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膝关节结核诊疗常规指南骨科及治疗方案

膝关节结核是骨与关节结核中常见的类型，好发于儿童及青壮年，多为单关节受累，起病隐匿，病程迁延，若未及时规范治疗易导致关节功能丧失甚至残疾。其诊疗需结合流行病学史、临床表现、实验室及影像学检查，采取个体化综合治疗方案，重点在于早期诊断、规范抗结核治疗及合理手术干预。

一、临床表现

膝关节结核早期以滑膜受累为主（单纯滑膜结核），表现为膝关节隐痛、肿胀，活动后加重，休息后缓解，局部温度略高但无明显红肿热痛（区别于化脓性关节炎）。因滑膜充血水肿、渗出增加，关节腔出现积液，浮髌试验阳性（患膝伸直，医者一手压髌上囊，另一手轻压髌骨，若有浮动感提示关节积液50ml）。此期关节活动受限不显著，股四头肌因废用性萎缩逐渐出现，表现为患侧大腿周径小于健侧（差值2cm有意义）。

随着病程进展，结核病变可突破滑膜侵犯软骨下骨（单纯骨结核），或直接由骨结核蔓延至关节腔（全关节结核）。单纯骨结核多发生于股骨下端、胫骨上端或髌骨的骨骺或干骺端，局部压痛明显，X线可见骨松质内溶骨性破坏区，边缘模糊；若病灶穿破骨皮质，可形成局限性脓肿或窦道。全关节结核阶段，软骨及软骨下骨广泛破坏，关节间隙变窄或消失，疼痛加剧，夜间痛明显，关节活动度显著下降（屈曲挛缩常见，严重者膝关节强直于非功能位）。晚期可出现寒性脓肿（多位于腘窝或膝关节两侧），脓肿破溃后形成慢性窦道，长期流脓，可合并混合感染（脓液转为脓性，有臭味）。

二、辅助检查

1.实验室检查

血常规可见轻度贫血（血红蛋白80-110g/L），白细胞计数多正常或轻度升高（一般15×10?/L），淋巴细胞比例相对增高。红细胞沉降率（ESR）及C反应蛋白（CRP）是评估结核活动度的重要指标，活动期ESR多40mm/h（魏氏法），CRP10mg/L，经规范治疗后逐渐下降。结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径15mm或伴水疱）提示结核感染，但阴性不能排除（免疫抑制患者可能假阴性）。γ-干扰素释放试验（T-SPOT.TB）敏感性及特异性较高（约90%），可区分卡介苗接种与结核感染，对隐匿性结核诊断价值大。

2.影像学检查

X线检查早期（病程3个月）可见软组织肿胀（髌上囊密度增高）、骨质疏松（骨小梁稀疏，骨皮质变薄）；进展期（3-6个月）出现关节间隙不对称性狭窄（滑膜附着处软骨破坏），骨松质内虫蚀样或溶骨性破坏区（边界不清，无硬化边）；晚期关节间隙消失，骨破坏融合，可见死骨（密度增高影），关节畸形（屈曲、内翻或外翻）。

CT检查对骨破坏显示更清晰，可明确病灶范围、死骨大小及周围软组织脓肿情况（低密度影，增强后边缘强化）。

MRI是早期诊断的关键，T1加权像显示滑膜增厚（低信号）、骨髓水肿（低信号），T2加权像可见高信号的关节积液及脓肿；增强扫描滑膜呈明显强化（“滑膜充血征”），对判断病变活动度（强化程度）及指导手术范围有重要意义。

3.病原学及病理学检查

关节穿刺液涂片抗酸染色阳性率约20%-30%，结核分枝杆菌培养阳性率30%-50%（需4-8周），阳性可确诊。若穿刺阴性，可行滑膜或骨组织活检（关节镜下或开放活检），病理学可见典型结核性肉芽肿（类上皮细胞、朗汉斯巨细胞及干酪样坏死），抗酸染色或PCR检测结核DNA可提高阳性率。

三、诊断与鉴别诊断

诊断标准：①有结核接触史或其他部位结核病史（如肺结核、淋巴结核）；②膝关节慢性疼痛、肿胀、活动受限，股四头肌萎缩；③ESR、CRP升高，T-SPOT.TB阳性；④影像学显示骨质疏松、骨破坏或关节间隙狭窄；⑤病理或病原学证实结核感染。符合①-④为临床诊断，加⑤为确诊。

鉴别诊断：

-类风湿性关节炎：多为多关节受累（对称性手、腕、膝），晨僵1小时，类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性，X线以关节面边缘侵蚀为主，无骨破坏及死骨。

-化脓性关节炎：起病急骤，高热（38.5℃），关节红肿热痛明显，白细胞及中性粒细胞显著升高，关节液呈脓性，细菌培养（多为金黄色葡萄球菌）阳性。

-色素沉着绒毛结节性滑膜炎：膝关节反复肿胀（血性或棕褐色积液），MRI可见滑膜结节状增生（T1、T2加权均为低信号），病理可见含铁血黄素沉积，无结核肉芽肿。

-骨关节炎：多见于中老年，慢性疼痛（活动后加重），关节间隙均匀狭窄，骨赘形成，无骨质疏松及骨破坏，ESR正常。

四、治疗方案

（一）非手术治疗

适用于单纯滑膜结核早期、全身状况差不能耐受手术或作为手术前准备。

1.抗结核药物治疗：遵循“早期、联合、规律、全程、适量”原则，采用异烟肼（INH，0.3g/d）+利福平（RFP，0.45g/d）+吡嗪酰胺（PZA，1.5g/d）+乙胺丁醇（EMB，0.75g/d）四联方案（强化期2个月），后改为INH+RFP+