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肾脏内科门诊病历书写案例
肾脏内科门诊病历1
姓名：[患者姓名]
性别：男
年龄：56岁
就诊日期：[具体日期]
主诉：间断性水肿3个月，加重伴乏力1周。
现病史：患者3个月前无明显诱因出现双下肢水肿，以踝部为著，休息后可稍有缓解，未予重视及诊治。1周前水肿加重，蔓延至大腿，同时自觉乏力明显，活动耐力下降，伴有尿量减少，每日约1000ml。无发热、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、腹痛。发病以来，精神、睡眠欠佳，食欲减退，体重增加约3kg。
既往史：有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，平素规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在140/90mmHg左右。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。
个人史：生于本地，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。
家族史：父母已故，死因不详。否认家族中有类似疾病及遗传性疾病史。
体格检查：
生命体征：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP150/95mmHg。
一般情况：神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，颜面及双下肢中度凹陷性水肿。
心肺听诊：心肺听诊未闻及明显异常。
腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
肾区叩击痛：双侧肾区无叩击痛。
辅助检查：
1.尿常规：蛋白（+++），潜血（+），红细胞5-8/HP，白细胞0-2/HP。
2.肾功能：血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，尿酸420μmol/L。
3.血浆白蛋白：28g/L。
4.24小时尿蛋白定量：3.8g。
初步诊断：1.肾病综合征、2.高血压病2级（高危）
诊疗计划：
1.完善相关检查，血脂、凝血功能、自身抗体、乙肝五项、丙肝抗体、肾脏超声等，以明确病因。
2.低盐、优质蛋白饮食。
3.给予呋塞米20mgbid，减轻水肿。
4.密切监测血压、肾功能、尿量等变化。
5.待病因明确后，制定进一步治疗方案。
医师签名：[医师姓名]
肾脏内科门诊病历2
姓名：[患者姓名]
性别：女
年龄：32岁
就诊日期：[具体日期]
主诉：尿频、尿急、尿痛2天，伴发热1天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，每小时排尿1-2次，每次尿量少，伴有下腹部坠胀感。昨日开始出现发热，体温最高达38.5℃，伴有畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腰痛。发病以来，精神、饮食欠佳，睡眠尚可，大便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。
个人史：月经史：14岁初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，末次月经[具体日期]，经量、颜色正常，无痛经史。已婚，育有1子，顺产。
家族史：父母体健，否认家族中有类似疾病及遗传性疾病史。
体格检查：
生命体征：T38.3℃，P96次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。
一般情况：神志清楚，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
心肺听诊：心肺听诊未闻及明显异常。
腹部检查：腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
肾区叩击痛：双侧肾区无叩击痛。
辅助检查：
1.尿常规：白细胞（++++），红细胞（++），蛋白（+），亚硝酸盐阳性。
2.血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%。
初步诊断：急性膀胱炎
诊疗计划：
1.多饮水，勤排尿，注意会阴部清洁卫生。
2.给予抗生素，如左氧氟沙星0.5gqd，抗感染治疗3天。
3.复查尿常规，观察症状变化。
医师签名：[医师姓名]
肾脏内科门诊病历3
姓名：[患者姓名]
性别：男
年龄：48岁
就诊日期：[具体日期]
主诉：发现血压升高伴泡沫尿1个月。
现病史：患者1个月前体检时发现血压为150/100mmHg，同时尿常规检查提示蛋白（++），无尿频、尿急、尿痛，无水肿，无头痛、头晕，无视力模糊等不适。自行监测血压，波动在140-160/90-100mmHg之间。为进一步诊治来我院就诊。发病以来，精神、睡眠可，饮食正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。
个人史：有吸烟史20年，每天10-15支，偶尔饮酒。
家族史：父亲有高血压病史。
体格检查：
生命体征：T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BP155/95mmHg。
一般情况：神志清楚，体型偏胖，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，无水肿。
心肺听诊：心肺听诊未闻及明显异常。
腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
肾区叩击痛：双侧肾区无叩击痛。
辅助检查：
1.尿常规
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