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医疗技术临床应用质量控制制度

一、目的为加强医疗技术临床应用管理，规范医疗技术临床应用质量控制工作，保证医疗技术安全、有效、经济和符合伦理，根据《中华人民共和国医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《国家卫生健康委员会办公厅关于做好医疗技术临床应用事中事后监管有关工作的通知》法律法规要求，结合本院实际，特制定本制度。

二、使用范围本制度适用于以限制类技术、新技术和新项目为重点的，本院所有已开展医疗技术临床应用质量控制管理。

三、内容

（一）质控组织

1、实行三级质控。院长是医院医疗技术临床应用质量控制的第一责任人；临床科室、医技科室主要负责人是本科室医疗技术临床应用质量控制的第一责任人。

2、医疗技术临床应用质量控制实行决策层、控制层、执行层三层运作机制。

（1）决策层为医疗技术临床应用管理委员会,其主任委员由院长或分管院长担任。负责医疗技术临床应用管理制度、技术规范及质控指标制定，以及医疗技术临床应用准入论证、动态评估。

（2）控制层为医务科，负责医疗技术临床应用管理委员会日常管理工作，监督落实医疗技术临床应用管理制度，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度。其他相关职能部门按照分工履行相关职责。

（3）执行层为临床、医技科室医疗质控小组，组长由科主任担任，成员为质控医师（技师）、质控护士，负责本科室质控管理，发挥主要执行作用。

（二）质控指标

1、国家质控指标本院开展的医疗技术属于国家限制类技术的，参照《国家限制类技术临床应用质量控制指标》（最新版）制定本院质控指标。

2、本省质控指标本院开展的医疗技术属于本省限制类技术/重点技术的，参照本省《限制类技术/重点技术临床应用质量控制指标》（最新版）制定本院质控指标。

3、本院质控指标本院开展的医疗技术不属于国家限制类技术、本省限制类技术/重点技术的，按照相关临床诊疗指南、临床技术操作规范、卫生标准等，结合本院实际情况制定本院质控指标。

（三）质控管理

1、科室质控管理科室质控小组对本科室医疗技术临床应用质量控制定期开展自查、分析、整改，并有记录。

（1）督促、检查本科室医务人员按照处方权、手术权、操作权等医疗技术授权范围内依法依规执业；

（2）贯彻落实医疗质量安全核心制度、医疗技术临床应用管理相关制度、技术规范、工作流程；

（3）定期对科室质量安全进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。定期上报本科室医疗质量管理相关信息；

（4）落实医务管理部门反馈的整改意见，持续改进医疗技术临床应用质量；

（5）每月对本科室运行病历及《术前讨论记录本》、《疑难病例讨论记录本》等科室相关登记本内容、质量进行自查，发现问题及时整改，并按规定上报。

2、职能部门质控管理各相关职能部门对全院医疗技术临床应用质量督导检查、总结、分析、反馈，提出整改意见并检查整改落实情况。

（1）动态调整本院《医疗技术临床应用管理目录》，确保其与本院实际情况保持一致；

（2）严格执行本院《手术分级管理制度》《医疗技术临床应用论证制度》、《医疗技术临床应用动态评估制度》及其他相关制度，确保医务人员技术能力符合要求，保证医疗技术临床应用遵循相应技术规范和要求；

（3）针对全院各科室医疗技术临床应用，尤其是新技术和新项目，按照本院《医疗质量内部检查管理制度》、《医疗质量内部公示制度》及医疗质量安全核心制度规定，进行检查、总结、分析、反馈，提出整改意见并检查科室整改落实情况。

（4）通过医院信息系统定期统计医疗技术临床应用质控指标完成情况，进行统计分析，制订改进计划，并组织实施，运用“PDCA循环”等相关工具持续改进医疗技术临床应用质量。

（5）上级质控中心、质控组织反馈的整改意见，及时组织落实整改。

3、职能部门质控检查结果的运用

（1）日常质控检查结果主要用于科室医疗技术临床应用质量持续改进；

（2）月度检查与科室月度绩效考核挂钩；

（3）季度检查、年中检查、年终检查与科室及科室负责人年度评先评优挂钩；

（4）根据质控检查结果，必要时调整医务人员个人和（或）医院《医疗技术临床应用管理目录》。