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普外科手术记录：腔镜手术病历书写案例

1.腹腔镜胆囊切除术手术记录

手术名称：腹腔镜胆囊切除术

麻醉方式：气管插管全身麻醉

手术经过：

1.患者麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒、铺巾。

2.于脐下缘作一10mm弧形切口，穿刺气腹针，建立二氧化碳气腹，压力维持在12-14mmHg。插入10mmTrocar，置入腹腔镜。

3.于剑突下及右锁骨中线肋缘下分别作10mm和5mm切口，分别插入相应Trocar，作为操作孔。

4.探查腹腔，见肝脏色泽、质地正常，胆囊大小正常，与周围组织无明显粘连，胆囊三角解剖结构清晰。

5.分离胆囊管及胆囊动脉，分别用钛夹夹闭后离断。

6.沿胆囊床用电钩完整分离胆囊，将胆囊自剑突下Trocar孔取出。

7.检查胆囊床无出血、胆漏，清点器械、纱布无误后，退出Trocar，缝合各切口。

8.标本检查：胆囊为[X]cm×[X]cm×[X]cm，壁厚[X]mm，黏膜光滑，腔内未见结石。

9.手术结果：手术过程顺利，术中出血约10ml，未输血。术后患者安返病房，生命体征平稳。

2.腹腔镜阑尾切除术手术记录

手术名称：腹腔镜阑尾切除术

麻醉方式：气管插管全身麻醉

手术经过：

1.患者麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒、铺巾。

2.于脐下缘作10mm切口，穿刺气腹针，建立二氧化碳气腹，压力维持在12-14mmHg。置入10mmTrocar及腹腔镜。

3.在腹腔镜引导下于脐下3cm处置直径为5mmTrocar一支，在平脐右侧5cm处置入直径为10mmTrocar一支作为主操作孔。

4.探查腹腔，见阑尾位于盲肠后位，阑尾充血、肿胀，表面覆有脓性渗出物。

5.分离阑尾周围粘连，暴露阑尾系膜，用超声刀离断阑尾系膜至阑尾根部。

6.于阑尾根部用丝线结扎，距结扎线0.5cm处切断阑尾，残端用碘伏消毒。

7.将阑尾自脐部Trocar孔取出，检查腹腔无出血、渗液，清点器械、纱布无误后，退出Trocar，缝合各切口。

8.标本检查：阑尾长[X]cm，直径[X]cm，表面充血、水肿，浆膜面可见脓性渗出。

9.手术结果：手术过程顺利，术中出血量大为约5ml，未行输血。术后患者安返病房，生命体征平稳。

3.腹腔镜胃穿孔修补术手术记录

手术名称：腹腔镜胃穿孔修补术

麻醉方式：气管插管全身麻醉

手术经过：

1.患者麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒、铺巾。

2.于脐下缘作10mm切口，穿刺气腹针，建立二氧化碳气腹，压力维持在12-14mmHg。插入10mmTrocar并置入腹腔镜。

3.在剑突下、右锁骨中线肋缘下及左锁骨中线肋缘下分别作5-10mm切口，插入相应Trocar作为操作孔。

4.探查腹腔，见腹腔内有大量混浊液体，胃窦部前壁可见一大小约[X]cm×[X]cm的穿孔，周围组织充血、水肿。

5.吸净腹腔内积液，用生理盐水反复冲洗腹腔。

6.取大网膜覆盖穿孔处，用丝线间断缝合固定，确保穿孔修补严密。

7.再次用生理盐水冲洗腹腔，直至冲洗液清亮。检查无出血、漏液，清点器械、纱布无误后，退出Trocar，缝合各切口。

8.手术结果：手术过程顺利，术中出血约20ml，未输血。术后患者安返病房，生命体征平稳。

4.腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术手术记录

手术名称：腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术

麻醉方式：气管插管全身麻醉

手术经过：

1.患者麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒、铺巾。

2.于脐下缘作10mm切口，穿刺气腹针，建立二氧化碳气腹，压力维持在12-14mmHg。插入10mmTrocar并置入腹腔镜。

3.在剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下分别作5-10mm切口，插入相应Trocar作为操作孔。

4.探查腹腔，见肝脏大小、色泽正常，胆囊轻度肿大，胆总管扩张，直径约[X]cm。

5.解剖胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，暂不切断。

6.纵行切开胆总管前壁约[X]cm，见有结石溢出，用取石钳及胆道镜取出结石数枚，反复冲洗胆管，确保无结石残留。

7.经胆总管切口置入合适型号的T管，用可吸收线间断缝合胆总管切口。

8.结扎胆囊管及胆囊动脉，切除胆囊。

9.在温氏孔处放置腹腔引流管一根，自右腋前线Trocar孔引出。检查无出血、胆漏，清点器械、纱布无误后，退出Trocar，缝合各切口。

10.标本检查：取出结石数枚，大小不等，最大者约[X]cm×[X]cm。

11.手术结果：手术过程顺利，术中出血约50ml，未输血。术后患者安返病房，生命体征平稳，T管及腹腔引流管通畅。

5.腹腔镜结肠癌根治术手术记录

手术名称：腹腔镜结肠癌根治术（以升结肠癌为例）

麻醉方式：气管插管全身麻醉

手术经过：

1.患者麻醉成功后，取改良截石位，常规消毒、铺巾。

2.于脐下缘作10mm切口，穿刺气腹针，建立二氧化碳气腹，压力维持在12-14mmHg。插入10mmTrocar并置