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手外科手术及记录书写案例
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1.断指再植术
术前诊断：右示指离断伤（完全离断，断指为[具体节段]）
术后诊断：同术前诊断
手术名称：右示指断指再植术
（ICD-9-CM-3编码：84.2201手指断指再植术）
麻醉方式：臂丛神经阻滞麻醉
手术经过：
麻醉成功后：患者取仰卧位，右上肢外展置于手术台上，常规消毒铺巾，上止血带。
清创：先用肥皂水及生理盐水反复冲洗断指及伤指创面，去除污染物。再用碘伏消毒，更换无菌手套及手术器械。仔细清创，切除失活组织，修整创缘，于显微镜下仔细辨认并标记指动脉、指静脉、指神经及肌腱断端。
骨折固定：将断指与伤指准确对位，选用[具体型号]克氏针行交叉固定，确保骨折端稳定，透视见骨折对位对线良好。
肌腱修复：采用[具体缝合方法]修复指屈、伸肌腱，使肌腱断端对合良好，恢复其连续性。
血管吻合：在显微镜下，用[具体规格]尼龙线吻合指动脉及指静脉。先吻合指静脉，共吻合[X]条，再吻合指动脉，共吻合[X]条。通血后见断指迅速恢复红润，毛细血管反应良好。
神经修复：用9-0尼龙线行指神经外膜缝合，使神经断端准确对合。
缝合皮肤：彻底止血后，用5-0丝线间断缝合皮肤，关闭创面。
包扎固定：无菌敷料包扎，石膏托固定右示指于功能位。手术顺利，术中出血约[X]ml，未输血。
2.手部肌腱修复术
术前诊断：左手环指屈指肌腱断裂（[具体分区]）
术后诊断：同术前诊断
手术名称：左手环指屈指肌腱修复术
（ICD-9-CM-3编码：82.44屈指肌腱缝合术）
麻醉方式：臂丛神经阻滞麻醉
手术经过：
患者麻醉成功后：取仰卧位，左上肢外展置于手术台上，常规消毒铺巾，上止血带。
切口显露：以左手环指屈指肌腱断裂处为中心，作[具体长度]的Z形切口，切开皮肤、皮下组织，显露屈指肌腱鞘。
肌腱探查：打开腱鞘，见环指屈指深、浅肌腱断裂，断端回缩。仔细分离周围粘连组织，找到肌腱两断端。
肌腱修复：采用改良Kessler缝合法修复屈指深肌腱，用5-0尼龙线缝合，使肌腱断端对合整齐。对于屈指浅肌腱，若损伤较轻，采用简单间断缝合法修复；若损伤严重，予以切除。
腱鞘处理：若腱鞘有损伤，尽量修复，以利于肌腱滑动。若腱鞘缺损过多，可取自体掌长肌腱鞘或人工腱鞘材料进行重建。
缝合切口：彻底止血后，用5-0丝线间断缝合皮肤，关闭切口。无菌敷料包扎，支具固定左环指于屈指位。手术顺利，术中出血约[X]ml，未输血。
3.手部神经损伤修复术
术前诊断：右手拇指桡侧指神经损伤
术后诊断：同术前诊断
手术名称：右手拇指桡侧指神经损伤修复术
（ICD-9-CM-3编码：04.7408指神经吻合术）
麻醉方式：臂丛神经阻滞麻醉
手术经过：
患者麻醉成功后：取仰卧位，右上肢外展置于手术台上，常规消毒铺巾，上止血带。
切口显露：沿右手拇指桡侧作[具体长度]的弧形切口，切开皮肤、皮下组织，小心分离并显露拇指桡侧指神经。
神经探查：见指神经连续性中断，断端有挫伤。仔细清理断端周围的瘢痕组织及血肿，使神经断端充分显露。
神经修复：在手术显微镜下，用9-0尼龙线行指神经外膜缝合，将神经断端准确对合，避免神经扭转。若神经缺损，取自体神经（如前臂内侧皮神经）行移植修复。
缝合切口：彻底止血后，用5-0丝线间断缝合皮肤，关闭切口。无菌敷料包扎，拇指制动于功能位。手术顺利，术中出血约[X]ml，未输血。
4.手部骨折切开复位内固定术
术前诊断：左手第4掌骨骨折（[骨折类型，如横行、斜行等]）
术后诊断：同术前诊断
手术名称：左手第4掌骨骨折切开复位内固定术
（ICD-9-CM-3编码：79.33腕骨和掌骨骨折开放性复位术伴内固定）
麻醉方式：臂丛神经阻滞麻醉
手术经过：
患者麻醉成功后：取仰卧位，左上肢外展置于手术台上，常规消毒铺巾，上止血带。
切口显露：以左手第4掌骨骨折处为中心，沿掌骨背侧作[具体长度]的纵行切口，切开皮肤、皮下组织及骨膜，剥离骨膜，显露骨折断端。
骨折复位：清除骨折断端间的血肿及嵌入的软组织，用持骨钳夹住骨折两端，进行复位，恢复掌骨的长度、力线及关节面的平整。
内固定：根据骨折类型及稳定性，选择合适的内固定方式。（如采用微型钢板固定，将钢板塑形后贴附于掌骨背侧，钻孔后拧入合适长度的螺钉固定；若为斜行骨折，也可采用拉力螺钉固定。）术中C型臂X线机透视确认骨折复位及内固定位置良好。
缝合切口：冲洗伤口，彻底止血，逐层缝合骨膜、皮下组织及皮肤，无菌敷料包扎。手术顺利，术中出血约[X]ml，未输血。
5.拇指再造术
术前诊断：右拇指缺失（[缺失原因，如外伤、先天性等]）
术后诊断：同术前诊断
手术名称：右拇指再造术（[具体术式，如足趾移植再造拇指术等]）
（ICD-9-CM-3编码：82.6101足趾转位代拇指术，另编码：84.01趾截断术）
麻醉方式：臂丛神经阻滞麻
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