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急诊科医疗质量与安全目标管理责任书

为全面提升急诊科医疗服务质量，有效防范医疗安全风险，保障患者生命健康权益，根据国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《医院急诊科建设与管理指南（试行）》及本院《医疗质量与安全管理办法》等相关规定，结合急诊科工作特点，经医院医疗质量管理委员会与急诊科充分协商，就202X-202X年度急诊科医疗质量与安全目标管理责任事项约定如下：

一、责任主体

甲方：XX医院医疗质量管理委员会（代表医院行使医疗质量安全监管职责）

乙方：XX医院急诊科（科室行政负责人：XXX，职务：科主任）

二、管理目标与具体要求

（一）核心制度落实目标

严格执行18项医疗质量安全核心制度，确保制度落实覆盖率100%，关键环节执行合格率≥98%。具体要求：

1.首诊负责制：接诊医师须全程负责患者诊疗，不得推诿；对诊断不明确或需多学科协作的患者，须在30分钟内发起会诊并跟踪结果；危重症患者须立即启动抢救流程，同时报告上级医师或总值班。

2.三级查房制度：主治医师每日至少查房2次（白班、夜班各1次），副主任及以上医师每周至少参与重点患者查房3次；查房记录须在6小时内完成，内容涵盖病情分析、诊疗计划调整依据及患者预后评估。

3.会诊制度：科内急会诊10分钟内到达，院内急会诊15分钟内到达（夜间及节假日由值班二线医师承担）；会诊意见须明确具体，避免“继续观察”等模糊表述；外院会诊需经医务科审批，全程记录会诊过程及患者转归。

4.值班与交接班制度：实行“双人双岗”值班制（至少1名主治医师及以上职称医师在岗）；交接班须采用“床旁交接+书面交接+电子系统同步”模式，重点交接危重症患者生命体征、特殊检查结果、用药情况及潜在风险点；交接记录须经双方签字确认，保存至少3年。

（二）诊疗规范执行目标

严格遵循《急诊诊疗指南》《临床路径》及本院《急诊常见病诊疗操作规范》，确保常见病诊疗符合率≥95%，危急重症抢救规范执行率100%。具体要求：

1.规范制定与更新：每季度组织科室骨干医师梳理最新行业指南，结合本院实际修订《急诊诊疗操作手册》；新入职医师须经72小时集中培训并考核合格后方可独立值班。

2.分级分类诊疗：按照“红（濒危）、橙（危重）、黄（急症）、绿（非急症）”四级分诊标准精准分流患者；红色预警患者须在5分钟内进入抢救室，橙色患者10分钟内完成初步评估，黄色患者30分钟内完成基础检查，绿色患者候诊时间不超过2小时（候诊区设置电子叫号及病情变化预警系统）。

3.危急重症救治：建立“1+3”抢救团队（1名主诊医师+3名护士），心肺复苏（CPR）开始时间≤4分钟，除颤仪到位时间≤2分钟；严重创伤患者执行“先抢救后缴费”，多学科会诊（MDT）启动后30分钟内相关科室医师到场；抢救成功率≥90%（以24小时存活为统计标准）。

（三）病历质量控制目标

落实《病历书写基本规范》，确保运行病历合格率≥95%，归档病历甲级率≥98%，无丙级病历。具体要求：

1.书写时限：门急诊病历须在患者离院后30分钟内完成，抢救病历在抢救结束后6小时内补记（注明补记时间及补记人）；检查报告须在收到后15分钟内录入电子病历系统并标注“已阅”。

2.内容规范：主诉、现病史须体现时间顺序及症状演变（如“突发胸痛2小时，伴大汗10分钟”）；体格检查须涵盖生命体征、阳性体征及必要的阴性体征（如“双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音”）；辅助检查须标注关键数值（如“肌钙蛋白I3.2ng/mL↑”）；诊疗计划须分点列明，包含检查、用药、会诊及患者教育内容。

3.质控管理：科室成立病历质控小组（由科主任、医疗组长、质控医师组成），每月抽取30份运行病历和20份归档病历进行全项评分（评分标准参照《XX医院病历质量评分表》）；对评分＜85分的病历，质控小组须在3个工作日内组织讨论，制定整改措施并跟踪落实。

（四）医院感染防控目标

严格执行《医院感染管理办法》，确保急诊科环境表面清洁消毒合格率100%，手卫生依从性≥95%，医疗废物规范处置率100%，医院感染漏报率0%。具体要求：

1.环境管理：抢救室、留观室每日进行2次紫外线消毒（每次30分钟），高频接触表面（如床栏、门把手、监护仪按钮）每2小时用含氯消毒液（500mg/L）擦拭1次；空气培养每月1次（采样点包括抢救区、分诊台、治疗室），结果须符合Ⅲ类环境标准（≤4CFU/皿）。

2.手卫生管理：在分诊台、治疗车、抢救设备旁设置非接触式洗手设施及速干手消毒剂；每月通过视频监控抽查医护人员手卫生执行情况（重点观察接触患者前后、无菌操作前、接触体液后、接触患者周围环境后4个关键节点），对依从性＜90%的个人进行专项培训。