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机械通气诊疗常规-诊疗指南

一、机械通气适应症

机械通气适用于因各种原因导致的呼吸功能不全或衰竭，需通过人工辅助维持有效气体交换的患者。具体适应症分为以下几类：

（一）急性呼吸衰竭

1.低氧血症型（I型呼吸衰竭）：经鼻导管或面罩吸氧（FiO?≥50%）后，动脉血氧分压（PaO?）仍＜60mmHg，或氧合指数（PaO?/FiO?）≤300mmHg（ARDS时≤200mmHg）。

2.高碳酸血症型（II型呼吸衰竭）：动脉血二氧化碳分压（PaCO?）＞50mmHg且pH＜7.35，或短期内PaCO?急剧升高（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期，pH＜7.25）。

3.呼吸泵功能障碍：因神经肌肉疾病（如重症肌无力危象、吉兰-巴雷综合征）、中枢神经系统病变（如脑出血、脑梗死）或胸壁损伤导致的通气动力不足，表现为呼吸频率＞35次/分或＜8次/分，潮气量＜5ml/kg理想体重（IBW）。

（二）围手术期支持

1.预计术后需长时间机械通气的高危患者（如心脏大手术、高位脊髓手术）；

2.术后出现严重低氧血症或高碳酸血症，常规氧疗无法纠正；

3.全身麻醉后呼吸恢复延迟（如肌松药残余效应、严重肥胖）。

（三）其他特殊情况

1.严重创伤或休克合并呼吸功能不全；

2.心肺复苏后早期脑保护（通过控制过度通气降低颅内压）；

3.急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的肺保护策略实施。

二、机械通气禁忌症（相对禁忌）

现代机械通气技术已大幅扩展适用范围，绝对禁忌症极少，但以下情况需谨慎评估并采取特殊措施：

1.未经引流的张力性气胸：正压通气可能加重胸腔内压力，需紧急胸腔闭式引流后再行机械通气；

2.大咯血或误吸导致气道梗阻未解除：需先清除气道内血液或异物，避免通气时加重误吸；

3.严重肺大疱或肺囊肿：高气道压可能诱发破裂，需降低潮气量（4-6ml/kgIBW）并限制平台压（≤30cmH?O）；

4.低血容量性休克未纠正：正压通气可减少回心血量，需先快速补液或使用血管活性药物维持循环稳定；

5.严重心肌缺血或心力衰竭：需调整通气参数（如降低呼气末正压PEEP、缩短吸气时间）以减少对循环的抑制。

三、机械通气模式与参数设置

（一）通气模式选择

根据患者病情和自主呼吸能力选择模式，常用模式如下：

1.控制通气（CMV）：适用于无自主呼吸或自主呼吸极弱的患者（如深度镇静、神经肌肉阻滞）。

-容量控制通气（VCV）：设定潮气量（Vt）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I:E），气道压力随肺顺应性变化。

-压力控制通气（PCV）：设定吸气压力水平，潮气量由压力、肺顺应性和气道阻力决定，适合ARDS患者以限制气道压。

2.辅助控制通气（ACV）：患者触发有效呼吸时，呼吸机按预设参数送气；无触发时，呼吸机以备用频率送气。适用于自主呼吸不稳定但需保证最低通气量的患者（如COPD急性加重期）。

3.同步间歇指令通气（SIMV）：呼吸机按预设频率和参数送气（指令通气），患者可在两次指令通气间自主呼吸（自主通气），自主呼吸时需联合压力支持（PSV）以降低呼吸功。适用于撤机过渡期。

4.压力支持通气（PSV）：仅在患者触发吸气时提供预设压力支持，潮气量由患者努力和支持压力共同决定。适用于自主呼吸较强的患者（如撤机阶段、清醒合作的NIV患者）。

5.无创正压通气（NIV）：通过鼻/面罩连接，适用于轻中度呼吸衰竭且意识清楚、能配合的患者（如COPD急性加重期、心源性肺水肿早期）。常用模式为CPAP（持续气道正压）或BiPAP（双水平气道正压）。

（二）参数初始设置

1.潮气量（Vt）：

-普通患者：6-8ml/kgIBW（IBW计算：男性=50+0.91×(身高cm-152.4)，女性=45.5+0.91×(身高cm-152.4)）；

-ARDS患者：4-6ml/kgIBW（肺保护策略核心），目标平台压≤30cmH?O。

2.呼吸频率（RR）：12-20次/分（ACV/CMV模式），SIMV模式指令频率可设置为8-15次/分，逐步降低以过渡撤机。

3.吸呼比（I:E）：常规1:1.5-1:2；限制性通气障碍（如ARDS）可延长吸气时间（1:1-1:1.2）以改善氧合；阻塞性通气障碍（如COPD）需缩短吸气时间（1:2-1:3）以减少内源性PEEP（PEEPi）。

4.呼气末正压（PEEP）：

-初始设置：3-5cmH?O（无明显氧合障碍者）；

-ARDS患者：根据氧合目标滴定（如ARDSnet推荐PEEP-FiO?表格