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红斑狼疮病历模板

患者，女，32岁，已婚，职员，因“面部红斑伴关节痛6月余，发热、双下肢水肿1周”于2023年10月15日入院。

一、现病史

患者于2023年4月初无明显诱因出现双面颊部红斑，呈蝶形分布，边界清晰，日晒后加重，无瘙痒、脱屑，未予重视。约1周后渐感双手近端指间关节、腕关节及双膝关节隐痛，活动后加重，无晨僵、肿胀及畸形，自行外用“皮炎平”（具体成分不详）后红斑稍退，但关节痛持续。5月中旬因外出旅游日晒后红斑复发，伴脱发（每日梳头脱落约50根）、口腔溃疡（舌缘及颊黏膜散在3处，直径约2-3mm，无痛），至当地社区医院就诊，查血常规示“白细胞3.2×10?/L，血红蛋白105g/L”，予“维生素B2、布洛芬”口服，口腔溃疡1周后愈合，但关节痛及红斑无明显缓解。

6月起患者出现间断低热（体温37.3-37.8℃），以午后为著，伴乏力、纳差（每日进食量减少约1/3），无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻。7月就诊于当地县医院，查C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常0-10），红细胞沉降率（ESR）35mm/h（正常0-20），类风湿因子（RF）阴性，抗链球菌溶血素“O”（ASO）正常，予“双氯芬酸钠缓释片75mgqd”口服，关节痛稍缓解，但停药后复发。8月患者自觉尿量减少（约800ml/日），尿色加深如茶色，无尿频、尿急、尿痛，未诊治。

10月8日患者无诱因出现高热（体温39.2℃），伴畏寒，双下肢对称性凹陷性水肿（胫骨前指压痕持续约20秒），波及足背，晨起减轻、午后加重，伴活动后胸闷（爬2层楼即感气促），无胸痛、夜间阵发性呼吸困难。10月10日至外院查尿常规：蛋白（+++），红细胞（+++），白细胞（-）；血生化：白蛋白28g/L（正常35-55），血肌酐112μmol/L（正常44-97），尿素氮8.5mmol/L（正常2.5-7.1）；抗核抗体（ANA）1:1000（核颗粒型），抗双链DNA（ds-DNA）抗体180IU/ml（正常20），补体C30.3g/L（正常0.8-1.5），C40.08g/L（正常0.1-0.4）；诊断“系统性红斑狼疮？狼疮性肾炎”，予“甲泼尼龙40mgqd”口服及“呋塞米20mgbid”利尿，体温降至37.5℃左右，但水肿无明显消退，为进一步诊治收入我科。

自发病以来，患者精神、睡眠差（每日睡眠约4-5小时），大便正常（1次/日，成形），体重近6月下降约5kg（从58kg降至53kg）。否认雷诺现象、癫痫发作、肢体麻木等症状。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术程顺利；否认输血史；青霉素过敏（皮疹）。

三、个人史

生于本地，无长期外地居住史；从事办公室工作，日常接触电脑，无有毒有害物质暴露；否认吸烟、饮酒史；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经，末次月经2023年9月28日（周期规律）；25岁结婚，G1P1（2020年顺产1女，无流产史）；避孕方式为避孕套。

四、家族史

母亲55岁，患“甲状腺功能减退症”（具体治疗不详）；父亲60岁，体健；妹妹28岁，体健；否认家族中系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病史。

五、体格检查

T37.6℃，P92次/分，R20次/分，BP145/90mmHg（右上肢）；身高162cm，体重53kg，BMI20.2kg/m2。

一般情况：慢性病容，神志清楚，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：双面颊可见蝶形红斑（范围：鼻梁至双侧颧部，约5cm×4cm），色暗红，边界清，无脱屑、渗出；耳轮及颈后可见散在淡红色斑疹（直径约0.5-1cm），压之褪色；头发稀疏（发量约为病前1/2），可见束状发；口腔黏膜：左侧颊黏膜可见1处溃疡（直径约2mm），表面无渗出；全身皮肤无黄染、出血点，双下肢皮肤菲薄、发亮，压之凹陷（水肿程度：胫骨前及足背Ⅱ度）。

淋巴结：双侧颈部、腋窝及腹股沟未触及肿大淋巴结。

头颈部：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；鼻道通畅，无脓涕；口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。

胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致；双肺叩诊清音，听诊双肺底可闻及细湿啰音（右侧为著）；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波；全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛；肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩击痛；双手近端指间关节（PIP）、腕关节及双膝关节轻度肿胀（PIP关节周径：左手