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肌腱炎病历模板

患者姓名：李××性别：男年龄：35岁婚姻状况：已婚职业：羽毛球教练民族：汉族籍贯：××省××市就诊日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日记录人：张××（住院医师）

主诉：右肘外侧疼痛伴活动受限2周，加重3天。

现病史：患者于2周前无明显外伤史，因连续5日每日进行2小时以上羽毛球教学（主要涉及反手击球、高远球训练）后，出现右肘外侧隐痛，初始疼痛程度较轻（VAS评分2分），休息后可缓解，未予特殊处理。3日前因指导学员进行高强度多球训练（单日教学时长约3.5小时），疼痛突然加重，呈持续性锐痛（VAS评分6分），休息后无明显缓解，伴右前臂旋前、伸腕时疼痛加剧，持握羽毛球拍（约100g）、拧毛巾（需腕关节背伸用力）等日常动作无法完成，夜间静息时偶有痛醒（每月约2次）。病程中无发热、寒战，无肘關节红肿、皮温升高，无手指麻木、无力，无颈部疼痛及上肢放射痛。患者自发病以来，自行外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂（每日3次），疼痛缓解不明显；未服用口服药物，饮食、睡眠受疼痛影响（入睡时间延长约30分钟），二便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区旅居史；职业为羽毛球教练（从业8年），每日教学时长4-6小时，主要涉及反手击球、网前挑球等动作；否认吸烟史，偶饮酒（每周1-2次，啤酒1-2瓶）；无吸毒史；已婚，育有1子，配偶及子女体健。

家族史：父母健在，父亲患“膝骨关节炎”（65岁起病），母亲体健；否认家族性遗传病及肿瘤病史。

体格检查：

T36.5℃P78次/分R18次/分BP120/75mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，右肘外侧皮肤无红肿、无破溃，皮温正常（与对侧对比无明显升高）。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛；口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，甲状腺无肿大，无血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛；右上肢检查：

-视诊：右肘外侧（肱骨外上髁区域）无明显肿胀，双侧肘關节对称，无畸形。

-触诊：右肱骨外上髁及伸肌总腱起点处压痛（+++），范围约2cm×2cm，无放射痛；肘關节间隙无压痛，桡骨头无压痛；未触及肌腱断裂凹陷或结节。

-动诊：右肘關节主动活动范围：屈曲0°-135°（左侧0°-140°），伸展0°（双侧对称）；前臂旋前0°-80°（左侧0°-90°），旋后0°-85°（左侧0°-90°）；腕关节背伸0°-40°（左侧0°-60°），掌屈0°-70°（双侧对称）；手指各关节活动正常，无受限。被动活动时，肘關节、腕关节无明显阻力，疼痛主要出现在前臂旋前、腕背伸动作末端。

-量诊：右上肢各关节周径测量（以肘關节鹰嘴为中点，上下5cm处）：近端5cm周径26cm（左侧26cm），远端5cm周径24cm（左侧24cm），双侧对称。

-特殊检查：Mills征（+）：嘱患者屈腕、屈指，前臂旋前，然后主动伸肘时，右肘外侧出现剧烈疼痛（VAS评分7分）；Cozen试验（+）：患者伸肘、屈腕，检查者施加阻力于患者手背，嘱其抗阻伸腕，右肘外侧疼痛加剧；腕伸肌抗阻试验（+）；Huter三角关系正常（肘伸直时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三点成一直线；肘屈曲90°时，三点成等腰三角形）；桡神经浅支分布区（手背桡侧1-3指）感觉正常，无麻木、过敏；肘關节稳定性检查（侧方应力试验）阴性，无侧方移位。

神经系统：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射对称（++），桡骨膜反射（右++，左++）；Hoffmann征阴性，巴氏征阴性。

辅助检查：

1.实验室检查（2024年3月15日）：

-血常规：白细胞6.8×10?/L（4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（40-75%），淋巴细胞百分比30%（20-50%），血红蛋白145g/L（130-175g/L），血小板220×10?/L（125-