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颅脑损伤护理研究进展

文档说明：本文档整合美国神经外科协会（AANS）《重型颅脑损伤管理指南（第四版）》、中华医学会神经外科学分会《中国颅脑损伤诊治指南（2023）》及近三年国际高水平循证研究。颅脑损伤（TBI）是全球范围内致残与致死的主要原因之一。其护理已从传统的生命支持，发展为以精准监测为导向、以神经修复为核心、以全程康复为目标的系统性学科。本文系统梳理了在监测技术、继发性损伤防控、康复干预及延续性护理等方面的最新进展，为临床护理实践提供前沿指引。

第一章：颅脑损伤护理概述——从生命支持到神经修复的范式转变

颅脑损伤的护理核心已从基础的“维持生命体征”和“并发症预防”，全面迈进“精准化、神经功能导向、全程化”的新阶段。现代TBI护理强调通过尖端技术实现个体化的脑生理管理，并贯穿于从急诊抢救到社区回归的整个链条。

护理理念的演进：

传统模式：

关注ICP（颅内压）、CPP（脑灌注压）的宏观管理。

现代模式：

在宏观基础上，深度融合多模态监测（MMM），关注脑氧合、脑代谢及脑电生理等微观指标，实现对继发性脑损伤的超早期预警与干预。

第二章：精准监测与干预技术的护理新进展

多模态监测的整合与应用，是现代TBI护理最显著的进步。它将护理工作从被动响应提升为主动管理。其核心监测体系与护理应对策略，可通过下图清晰地展示：

2.1多模态监测的整合与护理角色深化

进展一：颅内压与脑灌注压的精细化目标管理

传统：维持ICP22mmHg，CPP50—70mmHg。

进展：强调个体化CPP目标。基于脑自调节功能监测，为每位患者设定最佳CPP值，避免“一刀切”带来的脑过度灌注或低灌注风险。护理角色：护士需精准执行并动态调整降压/升压方案，严密监测血压波动，是目标达成的关键执行者。

进展二：脑组织氧分压监测的临床应用

技术：通过植入脑组织内的Licox或Neurovent探头直接监测PbtO?（脑组织氧分压）。

进展：将PbtO?15—20mmHg视为脑缺氧阈值。当ICP、CPP正常但PbtO?降低时，提示存在微观缺血风险。

护理角色：护士是PbtO?数据的首要解读者与响应者。当PbtO?下降时，需遵循“HOB—FIO?—CO—Hb”排查流程：即首先抬高床头（HOB）、其次提高吸氧浓度（FIO?）、然后评估心输出量（CO）、最后纠正贫血（Hb）。

进展三：脑微透析技术的预警价值

技术：监测脑细胞外液的代谢物，如乳酸/丙酮酸比值（LPR）、葡萄糖、甘油。

进展：LPR升高（25—30）是细胞能量危机和缺血的特异性标志，早于ICP升高数小时甚至数天出现。

护理角色：护士需理解微透析指标的意义，并与医生、营养师协作，根据脑葡萄糖水平及时调整营养支持策略，确保脑能量底物供应。

2.2目标温度管理的循证实践进展

传统：常规预防性亚低温治疗。

进展：国际指南不再推荐常规预防性亚低温。当前焦点是“精准控温”与“发热管理”。

护理实践：

严格避免和控制发热（37.5℃），因发热会显著加重脑代谢和继发性损伤。

对于难治性颅内高压，仍可考虑治疗性亚低温（32—35℃），但需严格遵循protocols，并缓慢复温（≤0.1—0.25℃/小时），以规避复温期颅内压反跳等风险。

第三章：并发症防控与早期康复的整合进展

3.1集束化护理预防院内感染

进展：将呼吸机相关性肺炎（VAP）和中心导管相关血流感染（CLABSI）的预防措施整合为强制性集束化策略。

VAP预防Bundle：包括床头抬高30—45°、每日镇静中断和自主呼吸试验、口腔护理（含氯己定）每日4次、预防应激性溃疡和深静脉血栓。

护理角色：护士是集束化策略依从性的核心保障者，需严格、完整地执行每一项措施。

3.2神经内分泌并发症的筛查

进展：认识到中重度TBI是获得性垂体功能减退的高危因素。护理角色扩展至对出院患者的健康指导，告知患者及家属需在伤后3—6个月及1年筛查生长激素、性腺激素、甲状腺激素等，以及对生活质量的潜在影响（如疲劳、情绪低落、认知障碍）。

3.3早期康复的时机与内涵革新

进展：康复介入时机大幅提前，从“病情稳定后”转变为“生命体征平稳即开始”。

超早期活动：即使在机械通气状态下，只要血流动力学稳定，即可在团队协助下进行渐进式活动（如床上被动活动、摇高床头、坐起、离床坐椅）。

丰富环境刺激：研究证实，为患者提供规律的声音（家人录音）、光线、触觉等感官刺激，有助于促进神经可塑性。

护理主导：护士是超早期康复和环境营造的主要实施者与协调者。

第四章：延续性护理与长期预后关注

4.1构建“医院—家庭—社区”一体化管理模式

进展：建立TBI患者专属健康档案，利用信息化平台进行定期随访，管理长期并发症（如癫痫、头痛、情绪障碍），指导社区康复。

4.2关注认知与心理行为后遗症的干预

进展：护理范围从躯体延伸至认