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透析患者护理问题及护理措施详解

文档说明：本文档依据国家肾脏基金会（NKF）KDOQI指南（2023更新版）、中华医学会肾脏病学分会《血液净化操作规程（2024版）》及最新循证护理实践编写。透析（包括血液透析和腹膜透析）是终末期肾病患者的生命线。本文系统梳理了透析患者在治疗全周期中面临的共性及特异性护理问题，并提供了一套标准化、可操作的护理措施体系，旨在为临床护士、患者及照护者提供权威、实用的行动指南。

第一章：透析治疗概述与护理核心目标

透析治疗通过人工方式部分替代衰竭的肾脏功能，清除体内代谢废物、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。主要包括血液透析（HD）和腹膜透析（PD）两种模式。

透析护理的核心目标：

1.保障治疗安全：预防并及时处理透析相关并发症。

2.提升治疗质量：确保透析充分性，达到预期治疗效果。

3.管理慢性问题：综合管理营养、心理、血管通路等长期问题。

4.促进自我管理：赋能患者，提高依从性和生活质量。

第二章：血液透析（HD）患者核心护理问题与措施

血液透析的护理围绕“血管通路”这一生命线展开，其核心问题与干预措施构成了一个动态管理的闭环，具体流程如下图所示：

2.1护理问题一：血管通路功能障碍的风险

相关因素：血栓形成、感染、狭窄、动脉瘤、流量不足。

护理措施：

评估与监测：每次透析前，评估动静脉内瘘（AVF）的震颤（thrill）和杂音（bruit），或检查中心静脉导管（CVC）出口处有无红肿、渗液。发现异常（如震颤减弱、杂音消失）立即报告。

健康教育：指导患者：

每日触摸检查内瘘震颤，勿在造瘘侧肢体测血压、抽血或负重。

保持导管敷料清洁干燥，避免淋浴时浸湿。

规范操作：严格执行无菌技术进行导管换药和穿刺，遵循“绳梯法”或“扣眼法”穿刺，避免区域穿刺。

2.2护理问题二：透析中急性并发症的管理

护理问题：低血压

相关因素：超滤过快过多、自主神经功能紊乱、进食后血管扩张。

护理措施：

准确评估干体重，个性化设定超滤速度和总量。

劝导透析中避免进食过多。

一旦发生，立即取平卧位，快速输注生理盐水，暂停超滤。

护理问题：肌肉痉挛

相关因素：低血压、低钠血症、组织缺氧。

护理措施：调整干体重，优化透析液钠浓度，发生时可通过静脉推注高渗糖水或生理盐水缓解。

护理问题：失衡综合征

相关因素：多见于首次透析或诱导期，因血脑屏障两侧溶质浓度差导致脑水肿。

护理措施：首次透析缩短时间、降低血流量，密切观察有无头痛、恶心、呕吐、血压升高。严重时遵医嘱给予甘露醇等。

第三章：腹膜透析（PD）患者核心护理问题与措施

3.1护理问题一：腹膜炎的风险

相关因素：操作不当导致细菌侵入、出口处感染、肠道感染。

护理措施：

强化培训与考核：对患者及照护者进行严格、反复的无菌操作技术培训和考核，确保其熟练掌握每个步骤。

出口处护理：每日观察出口处，用无菌生理盐水清洗后覆盖敷料。保持干燥、固定，避免牵拉。

监测与报告：指导患者识别腹膜炎症状（透出液混浊、腹痛、发热），一旦出现，立即留取第一袋混浊透出液送检（细胞计数+培养），并即刻就医。

3.2护理问题二：导管相关并发症

相关因素：导管移位、堵塞、渗漏。

护理措施：

妥善固定导管，避免扭曲受压。

指导患者避免便秘，以防肠管压迫导致引流不畅。

若发生引流不畅，可指导患者变换体位。

第四章：透析患者共有的长期护理问题与措施

4.1护理问题：营养失调——低于机体需要量

相关因素：食欲不振、饮食限制、代谢紊乱、透析中营养丢失。

护理措施：

个体化饮食方案：遵循“优质高蛋白、控磷、限钾、限盐、控制液体入量”原则。

蛋白质：HD患者1.2g/kg/day，PD患者1.2—1.3g/kg/day。

磷：限制在800—1000mg/天，避免动物内脏、坚果、加工食品。

钾：根据血钾水平限制，避免高钾水果（如香蕉、橙子）、菜汤。

营养支持：鼓励在两餐间加餐，必要时遵医嘱使用复方α—酮酸或营养补充剂。

4.2护理问题：电解质紊乱的风险（高钾血症、高磷血症）

护理措施：

定期监测血钾、血磷水平。

强化饮食管理，教授食物含磷/钾知识。

督促患者餐中嚼服磷结合剂，以有效结合食物中的磷。

4.3护理问题：体液过多

相关因素：水钠摄入过多、依从性差。

护理措施：

严格监测体重、血压、水肿情况。教育患者每日晨起排便后、早餐前自测体重，并记录。

控制液体摄入量：每日入量=前一日尿量+500ml（不显性失水）。

4.4护理问题：焦虑/抑郁与自我形象紊乱

相关因素：疾病负担、治疗依赖、生活改变、躯体形象改变（内瘘、导管）。

护理措施：

建立信任关系，鼓励患者表达内心感受。

介绍成功案例，增强治疗信心。

鼓励参与病友会，获得社会支持。

必要时转介至心理医生或精神科。

第五章：总结

透析患者的护理是一项复杂、长期且需要高度责任心和专业知识的工