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医院各科室目标责任书

为全面落实医院高质量发展要求，强化科室主体责任，明确工作目标与管理规范，保障医疗质量安全，提升服务效能，根据《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》《处方管理办法》等相关法规及医院年度工作计划，经医院研究决定，特制定本目标责任书。

一、责任主体与期限

甲方：XX医院（以下简称“医院”）

乙方：XX科室（以下简称“科室”）

责任期限：202X年X月X日至202X年X月X日

二、责任内容

（一）医疗质量与安全管理

1.核心制度落实

科室须严格执行18项医疗质量安全核心制度，具体要求如下：

-三级查房制度：主任医师（或副主任医师）每周查房≥2次，主治医师每日查房≥1次，住院医师早晚各查房1次；查房记录须在24小时内完成，内容需体现病情分析、诊疗计划调整及上级医师指导意见，未按要求完成的病例每例扣科室质量分2分。

-病例讨论制度：疑难病例讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，讨论前需完善必要检查，讨论记录需包含诊断难点、鉴别诊断及后续方案，每月≥2次；死亡病例讨论须在患者死亡后7日内完成（特殊情况不超过14日），讨论记录需经科主任审核签字，漏报或延迟讨论每例扣5分。

-会诊制度：普通会诊须在24小时内完成，急会诊10分钟内到达；会诊意见需具体可执行，未及时完成或意见模糊每例扣3分；科间多学科会诊（MDT）由医务科统筹，科室须按要求指派副主任医师以上人员参与，无故缺席每次扣10分。

-手术安全管理：严格执行手术分级制度，三级及以上手术须经科内讨论并报医务科审批；术前需完成风险评估（ASA分级、NRS-2002营养评估等），手术安全核查表须由术者、麻醉医师、巡回护士三方核对签字，漏签或评估不全每例扣5分；术后24小时内完成手术记录，未按时完成每例扣2分。

2.病历质量控制

-运行病历：住院病历24小时内完成入院记录，首次病程记录8小时内完成；检查报告需在收到后24小时内归入病历并记录分析意见；上级医师查房记录需在48小时内审核签字。

-归档病历：出院后3个工作日内完成归档（死亡病历7个工作日内），甲级病历率≥98%（定义为无丙级缺陷且乙级缺陷≤3项），丙级病历（存在重大缺陷如诊断依据不充分、关键记录缺失等）零容忍，每出现1例丙级病历扣科室质量分20分并全院通报。

-电子病历：严格遵守《电子病历应用管理规范》，禁止拷贝粘贴导致内容矛盾（如主诉与现病史时间不符），经系统筛查或人工抽查发现重复率超过30%的病历每例扣5分。

3.医疗安全防控

-风险预警：科室需建立医疗安全隐患台账，每月召开1次质量安全分析会（由科主任主持，全体医师参加），重点分析近3个月内投诉、纠纷、并发症及高风险操作（如内镜、穿刺等）的发生情况，形成整改措施并跟踪落实，未召开或无记录每例扣10分。

-危急值管理：检验、检查危急值需在10分钟内电话报告经治医师，同时系统推送提醒；医师接报后30分钟内完成处理并记录，未及时处理导致不良后果的，视情节扣20-50分并追究责任人责任。

-用药安全：严格执行《处方管理办法》，门诊处方合格率≥95%（重点核查诊断与用药匹配性、剂量疗程合理性、特殊药品使用规范），不合格处方每例扣1分；住院患者医嘱需双人核对（主班护士与治疗护士），高警示药品（如化疗药、抗凝药）使用前需二次确认，因核对失误导致用药错误的，每例扣30分并暂停相关人员处方/调配权限。

（二）医疗服务与患者满意度提升

1.服务规范

-言行礼仪：工作人员着装整洁（工牌佩戴规范），接诊时使用“您好”“请”“谢谢”等文明用语，禁止与患者争吵；经投诉查实态度恶劣的，责任人当月绩效扣20%，科室扣质量分10分。

-流程优化：落实“一站式”服务要求，科室需指定1名服务协调员（由高年资护士担任），负责引导患者完成检查、缴费等环节，避免因流程不畅导致等待超时（普通检查等待≤30分钟，特殊检查≤2小时），超时率超过5%的扣科室质量分5分。

2.患者权益保障

-知情同意：手术、特殊检查（如CT增强、有创操作）、高值耗材使用前须履行书面告知，内容需包含替代方案及风险，患者或委托人签字率100%；未签字或告知不全导致纠纷的，每例扣15分。

-隐私保护：严格遵守《个人信息保护法》，患者信息仅限诊疗相关人员查询，禁止泄露或用于其他用途；经信息科监测或投诉查实违规查询的，责任人扣绩效50%并全院通报。

3.满意度管理

-住院患者满意度≥95%（通过医院满意度调查系统每月测评，内容涵盖医护态度、沟通效果、环境清洁等6项指标），每降低1%扣科室质量分2分；门诊患者满意度≥90%（通过现场问卷或扫码评价），低于85%的扣5分。

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