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慢性阻塞性肺疾病临床诊疗指南

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续呼吸道症状和气流受限为特征的可预防、可治疗的慢性气道疾病，主要与有害颗粒或气体（尤其是吸烟）暴露引起的气道和/或肺泡异常有关。以下从诊断、评估、稳定期管理、急性加重期管理及长期随访等方面进行系统阐述。

一、诊断标准与流程

COPD的诊断需结合症状、危险因素暴露史及肺功能检查结果综合判断。

症状特征：慢性咳嗽（可早于气流受限出现，晨间明显）、咳痰（多为白色黏液性，合并感染时呈脓性）、活动后呼吸困难（进行性加重，是患者就医的主要原因），部分患者伴有喘息、胸闷。

危险因素：吸烟（包括主动吸烟和被动吸烟）是最主要危险因素，约80%-90%的COPD患者有吸烟史；其他因素包括生物燃料（如木柴、煤炭）燃烧产生的室内空气污染、职业性粉尘（如二氧化硅、煤尘）或化学物质暴露、反复下呼吸道感染史、气道高反应性、α1-抗胰蛋白酶缺乏（罕见但需警惕）等。

肺功能检查：是确诊COPD的金标准。需在吸入支气管扩张剂（如400μg沙丁胺醇）后测定，若第一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）0.70，可确认存在持续气流受限，排除其他疾病（如哮喘、支气管扩张、充血性心力衰竭等）后即可诊断。

二、病情综合评估

COPD的评估需涵盖症状严重程度、气流受限程度、急性加重风险及合并症，以指导个体化治疗。

1.症状评估：

-改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）：0级（仅在剧烈活动时气短）；1级（快走或上缓坡时气短）；2级（因气短需比同龄人走得慢或中途休息）；3级（步行100米或数分钟即需休息）；4级（无法独立行走）。

-COPD评估测试（CAT）：通过8个问题（咳嗽、咳痰、胸闷、活动耐力、信心、睡眠、精力）评分（0-40分），≥10分提示症状显著影响生活质量。

2.气流受限分级：基于吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比（FEV1%pred）分为4级：GOLD1级（轻度，≥80%pred）、GOLD2级（中度，50%-79%pred）、GOLD3级（重度，30%-49%pred）、GOLD4级（极重度，30%pred）。

3.急性加重风险评估：过去1年内急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次为高风险，否则为低风险。急性加重定义为：呼吸困难、咳嗽或咳痰症状急性恶化，需调整治疗（如增加支气管扩张剂、使用全身激素或抗生素）。

4.合并症评估：COPD常合并心血管疾病（如冠心病、高血压）、骨质疏松、焦虑/抑郁、肺癌、胃食管反流病等，需通过病史、体格检查及辅助检查（如心电图、骨密度检测、心理量表）识别，合并症会影响患者预后，需同步管理。

三、稳定期管理

稳定期管理的核心目标是减轻症状、降低急性加重风险、改善运动耐力和生活质量。

（一）基础干预

1.戒烟：所有吸烟患者需制定个体化戒烟计划，包括健康教育（强调戒烟可延缓肺功能下降）、行为干预（如尼古丁替代疗法咨询）及药物辅助（尼古丁贴片/口香糖、伐尼克兰1mgbid×12周、安非他酮150mgbid×7-12周）。

2.环境控制：避免暴露于生物燃料、粉尘及空气污染，建议使用清洁燃料（如天然气）、安装通风设备。

3.疫苗接种：每年接种流感疫苗（降低流感相关急性加重风险）；推荐23价肺炎球菌多糖疫苗（适用于≥65岁或FEV1%pred40%的高危患者，每5年重复接种）。

（二）药物治疗

药物选择需基于症状、急性加重风险及患者个体特征（如血嗜酸性粒细胞水平）。

1.支气管扩张剂：为核心治疗药物，包括长效β2受体激动剂（LABA，如沙美特罗50μgbid、福莫特罗4.5μgbid）、长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵18μgqd、乌美溴铵62.5μgqd）及二者联合制剂（如奥达特罗+格隆溴铵、维兰特罗+乌美溴铵）。LABA+LAMA联合治疗可更显著改善肺功能、减少急性加重（尤其适用于GOLDC/D组患者）。

2.吸入糖皮质激素（ICS）：适用于血嗜酸性粒细胞≥300/μl或过去1年急性加重≥2次的中重度患者，推荐与LABA联用（如氟替卡松+沙美特罗、布地奈德+福莫特罗）。需注意长期使用ICS可能增加肺炎风险（尤其血嗜酸性粒细胞100/μl者），需权衡利弊。

3.磷酸二酯酶-4抑制剂：罗氟司特（500μgqd）可降低伴有慢性支气管炎、GOLD3-4级且过去1年急性加重≥2次患者的急性加重风险，禁用于重度肝功能不全者。

4.其他药物：

-祛痰药：如N-乙酰半胱氨酸（600mgbid）、羧甲司坦（500mgtid），适用于痰黏难咳者。

-抗氧化剂：羧甲司坦可通过减少氧化应激减轻