西综考研内科学病例分析题及答案.docxVIP

西综考研内科学病例分析题及答案

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天”入院。患者15年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约10-20ml/日，多于冬春季节及受凉后发作，每年持续3个月以上，未系统诊治。近5年逐渐出现活动后气促，爬2层楼即需休息，未规律使用吸入剂。5天前受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，量增至50ml/日，不易咳出，伴明显气促，平地步行50米即感呼吸困难，夜间不能平卧，无发热、胸痛、咯血，无双下肢水肿。外院予“头孢呋辛”静脉滴注3天，症状无缓解，遂来我院。

既往史：吸烟40年，20支/日，已戒3年；否认高血压、糖尿病病史；否认结核、哮喘病史；无药物过敏史。

查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP135/80mmHg，SpO2（未吸氧）88%。神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉充盈。桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤减低，叩诊呈过清音，双肺下界移动度2cm，双肺可闻及散在哮鸣音及中量湿啰音，以双下肺为著。心界叩诊不大，心率112次/分，律齐，心音低钝，P2A2，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，剑突下可见心尖搏动。腹软，无压痛，肝肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：

血常规：WBC12.5×10?/L，N%85%，Hb152g/L，PLT280×10?/L；

C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常10）；

动脉血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.36，PaO?62mmHg，PaCO?58mmHg，HCO??32mmol/L，BE+4.5mmol/L；

肺功能（入院前3个月稳定期）：FEV?/FVC58%，FEV?占预计值45%，舒张试验阴性；

胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，可见散在肺大泡，双下肺见斑片状高密度影，边界模糊；

心电图：窦性心动过速，电轴右偏（+110°），II、III、aVF导联P波高尖（振幅0.3mV），V1导联R/S1；

心脏超声：右房、右室增大（右室流出道35mm），室间隔略向左室偏移，肺动脉收缩压（PASP）38mmHg，三尖瓣反流（轻度），左室射血分数（LVEF）65%；

痰涂片：可见革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌；

肝肾功能、电解质：ALT32U/L，Scr85μmol/L，K?3.3mmol/L，Na?138mmol/L。

问题：

1.请写出该患者的完整诊断及诊断依据。

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。

3.为明确治疗方案，还需完善哪些检查？

4.请制定该患者的具体治疗原则。

答案：

一、完整诊断及诊断依据

诊断：

1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（GOLD3级，中重度）

2.II型呼吸衰竭（代偿性呼吸性酸中毒）

3.慢性肺源性心脏病（失代偿期）

诊断依据：

1.COPD急性加重期（GOLD3级）：

-病史：老年男性，长期吸烟史（40年×20支/日），慢性咳嗽、咳痰15年（每年持续3个月），近5年出现活动后气促，符合COPD慢性病程特点。

-急性加重：近期受凉后咳嗽、咳痰加重（痰量增加、性状转黄），气促明显加剧（平地步行50米即感呼吸困难），外院抗感染治疗效果不佳。

-肺功能：稳定期FEV?/FVC58%（70%，符合COPD诊断标准），FEV?占预计值45%（GOLD3级：30%≤FEV?占预计值50%）。

-查体：桶状胸、叩诊过清音、双肺哮鸣音及湿啰音，均支持COPD气道阻塞及肺部感染。

2.II型呼吸衰竭（代偿性呼吸性酸中毒）：

-血气分析（吸氧2L/min）：PaO?62mmHg（60mmHg），PaCO?58mmHg（50mmHg），符合II型呼吸衰竭诊断；pH7.36（正常7.35-7.45），HCO??32mmol/L（代偿性升高），BE+4.5mmol/L，提示代偿性呼吸性酸中毒。

3.慢性肺源性心脏病（失代偿期）：

-基础疾病：COPD病史导致长期缺氧及高碳酸血症，引起肺动脉高压。

-体征：颈静脉充盈、剑突下心尖搏动、P2A2（肺动脉高压体征）、三尖瓣区收缩期杂音（右心室扩大导致三尖瓣相对关闭不全）、双下肢轻度水肿（右心衰竭表现）。

-辅助检查：心电图示电轴右偏、肺型P波（II、III、aVF导联P波高尖）、V1导联R/S1（右心室肥大）；心脏超声示右房右室增大、PASP38mmHg（≥30mmHg提示肺动脉高压），均符合慢性肺心病改变。双下肢水肿提示右心功能失代偿。

二、鉴别诊断及鉴别要点

1