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脊柱骨折治疗指南

脊柱骨折的治疗需结合损伤类型、神经功能状态及患者整体情况制定个体化方案，核心内容涵盖评估、非手术治疗、手术干预及术后管理等关键环节。

一、损伤评估与分类

脊柱骨折的准确评估是制定治疗策略的基础，需通过病史采集、体格检查及影像学检查综合判断。

（一）病史与体格检查

1.病史采集：重点询问受伤机制（如高处坠落、交通伤、重物砸伤）、疼痛部位（是否放射至四肢）、伤后神经症状（如肢体麻木、无力、大小便失禁）及既往基础疾病（如骨质疏松、肿瘤）。老年患者需关注低能量损伤（如滑倒）导致的隐匿性骨折。

2.体格检查：

-局部体征：检查脊柱棘突压痛、叩击痛，有无后凸畸形或台阶感；触摸椎旁肌紧张度，评估活动范围（前屈、后伸、侧屈）。

-神经功能评估：采用美国脊髓损伤协会（ASIA）分级系统，依次评估运动功能（0-5级）、感觉功能（0-2分）及括约肌功能（自主控制/部分控制/完全失控）。需特别注意脊髓损伤平面（如C5损伤表现为三角肌、肱二头肌无力，C7损伤表现为肱三头肌、指伸肌无力）及马尾神经损伤（鞍区麻木、大小便障碍）。

（二）影像学检查

1.X线：为初始筛查手段，重点观察椎体高度丢失（压缩比=伤椎高度/相邻正常椎体高度）、骨折线位置（前中后柱）、椎间隙是否变窄及脱位程度（如脱位超过椎体矢状径25%提示不稳）。

2.CT：高分辨率CT可清晰显示骨结构细节，包括骨折块移位（如爆裂骨折中骨碎片突入椎管的程度）、椎弓根完整性、关节突交锁等，是评估脊柱稳定性的核心依据。三维重建有助于判断骨折累及范围（如是否波及双侧椎弓根）。

3.MRI：用于评估软组织损伤（椎间盘突出、韧带撕裂）及脊髓/神经根状态。T2加权像可显示脊髓水肿（高信号）、出血（低信号）；T1加权像可观察脊髓受压程度。对无骨折脱位型脊髓损伤（SCIWORA），MRI是确诊关键。

（三）稳定性判断

根据Denis三柱理论（前柱：前纵韧带+椎体前2/3；中柱：后纵韧带+椎体后1/3；后柱：关节突+棘间韧带），中柱损伤是判断不稳的核心指标。不稳定骨折的特征包括：中柱破坏（如爆裂骨折骨块突入椎管）、后柱结构断裂（棘间韧带撕裂、关节突骨折）、椎体压缩50%或后凸角30°、伴神经功能损伤或进行性畸形加重。

二、非手术治疗

适用于稳定型骨折（无神经损伤、无进行性畸形、中后柱完整），或全身情况差无法耐受手术者（如多器官功能衰竭）。

（一）卧床与支具固定

1.卧床要求：需轴向翻身（保持脊柱直线，避免扭转），使用硬板床。胸腰椎骨折患者卧床时间通常为6-8周，期间每日进行腰背肌等长收缩训练（如五点支撑法，每次收缩5秒，10次/组，3组/日）以预防肌肉萎缩。

2.支具选择：卧床4-6周后，佩戴胸腰椎支具（如TLSO支具）逐步下地活动。支具需覆盖胸骨柄至耻骨联合，确保对脊柱的三维稳定支撑。固定时间一般为3个月，期间每月复查X线评估骨痂生长情况。

（二）康复训练

1.早期（0-2周）：以四肢主动活动（如踝泵运动、握拳训练）及呼吸训练（腹式呼吸，10次/分钟，5分钟/次）为主，预防深静脉血栓及肺部感染。

2.中期（3-6周）：在支具保护下进行坐位平衡训练（从30°半卧位开始，逐步增加至90°，每次10分钟，2次/日）及轻度腰背肌训练（如小燕飞动作，保持10秒，5次/组，2组/日）。

3.后期（7-12周）：逐渐增加站立时间（从5分钟/次延长至30分钟/次），进行步态训练（使用助行器，避免弯腰），同时强化核心肌群（如平板支撑，30秒/次，3次/组）。

三、手术治疗

手术目标为解除神经压迫、重建脊柱稳定性、纠正畸形及促进早期活动。

（一）手术指征

1.不稳定骨折（如爆裂骨折中柱破坏、骨折脱位、后凸角30°）；

2.神经功能进行性恶化（如ASIA分级从E级降至D级）；

3.椎管占位50%（CT测量骨块突入椎管面积）；

4.开放性骨折或合并脊髓损伤（如完全性截瘫需早期减压）；

5.保守治疗后畸形加重（后凸角每年增加5°）。

（二）手术时机

1.急诊手术（24小时）：适用于开放性骨折（需6小时内清创）、进行性神经损伤（如伤后2小时内出现下肢肌力从4级降至2级）或脊髓压迫（MRI显示脊髓严重受压伴水肿）。

2.早期手术（24-72小时）：对不完全性脊髓损伤（ASIAB/C/D级），建议在全身情况稳定后尽早手术（伤后48小时内），以减轻脊髓继发性损伤（如缺血、炎症）。

3.延迟手术（72小时）：用于合并严重胸腹腔损伤（如肝脾破裂需优先处理）或休克患者，待生命体征平稳（收缩压90mmHg、血红蛋白80g/L）后再行手术。

（三）手术方式选择

1.后路手术：为胸腰椎骨折首选术式，适用于多数不稳定骨折。

-椎弓根螺钉内固定：通过经椎弓根置钉（