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医疗机构二级甲等复审资料清单

二级甲等医院复审是对医院综合实力、管理水平及服务质量的全面检验，资料准备工作繁琐且至关重要。一份条理清晰、内容详实的资料清单，是高效推进复审准备工作的基础。以下清单旨在为各医疗机构提供参考，具体内容需结合最新评审标准及本院实际情况进行调整与完善。

一、医院概况与资质证明材料

本部分旨在全面展现医院的基本面貌和合法执业基础，是评审专家对医院的第一印象。

1.医院执业许可证及副本复印件，以及相关的诊疗科目核定表。

2.医疗机构等级证书（若有）及历次评审相关材料。

3.医院章程及最近一次修订案，体现医院的办院宗旨、组织架构和管理理念。

4.医院基本情况介绍：包括医院历史沿革、地理位置、占地面积、建筑面积（业务用房面积）、开放床位、人员编制与实有人员情况、科室设置（临床、医技、行政职能科室）、主要医疗设备配置等。建议辅以图表，如医院平面布局图、科室设置架构图。

5.法定代表人及主要负责人任职证明、相关资格证书复印件。

6.大型医用设备配置许可证及使用登记证明（如CT、MRI等）。

7.消防验收合格证明或消防安全检查意见书，以及环保部门出具的相关许可或验收文件。

二、组织管理与人力资源管理

健全的组织管理体系和合理的人力资源配置是医院高效运转的保障。

1.医院组织结构图：清晰展示党委（党总支/党支部）、行政、临床、医技等部门的隶属关系和管理层次。

2.院级领导班子成员分工文件、履历及相关资质证书复印件。

3.各职能科室、临床科室、医技科室负责人任命文件、岗位职责说明书及相关资质证书复印件。

4.人力资源管理制度汇编：包括人员招聘、录用、培训、考核、职称晋升、薪酬分配、奖惩等制度。

5.全院职工名册：按科室分类，包含姓名、性别、年龄、学历、职称、执业资格、入职时间等信息。

6.卫生专业技术人员资格证书、执业证书复印件（可按科室整理或提供查询路径及证明）。

7.近三年职工培训计划、培训记录、考核结果：包括岗前培训、在岗培训、继续教育、三基三严培训等。

8.人才梯队建设规划及实施情况，高层次人才引进与培养相关材料。

三、医疗质量管理与持续改进

医疗质量是医院的生命线，本部分为评审核心内容，需重点准备。

1.医疗质量管理组织体系文件：包括医疗质量管理委员会、科室质控小组的组成、职责及工作制度。

2.医疗核心制度汇编及落实情况记录：如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。每项制度应有相应的执行记录、监督检查记录及改进措施。

3.医疗质量控制指标：近三年医院及各临床科室的各项医疗质量控制指标（如住院患者死亡率、医院感染率、手术并发症发生率、平均住院日、床位使用率等）的监测数据、分析报告及改进措施。

4.医疗技术临床应用管理：

*医疗技术目录及分级管理资料。

*新技术、新项目准入审批材料、临床应用情况及疗效评估。

*高风险技术操作授权管理相关文件及授权名单。

5.病历质量管理：

*病历质量管理及奖惩制度。

*近三年病历质控检查结果、缺陷分析、整改措施及效果评价。

*运行病历、归档病历抽查样本（按评审要求准备，如终末病历、环节病历）。

6.临床路径与单病种质量管理：

*开展临床路径及单病种管理的病种目录。

*相关病种的临床路径表单、实施记录、变异分析及持续改进资料。

7.急诊急救管理：

*急诊科设置、人员配备、设备配置情况。

*急诊绿色通道管理制度及流程，急危重症患者救治流程。

*近一年急诊抢救病例登记、抢救成功率分析。

8.手术科室管理：

*手术分级管理目录、手术医师授权名单。

*手术安全核查制度执行记录，手术并发症监测与处理记录。

*手术室质量管理相关制度及落实情况。

9.麻醉科质量管理：

*麻醉医师资质、授权管理。

*麻醉前评估、麻醉记录书写规范执行情况。

*麻醉不良事件监测、报告与处理流程。

10.门诊管理：

*门诊管理制度、服务流程。

*专家门诊、专科门诊设置及出诊情况。

*门诊处方点评制度及执行记录。

11.医疗安全（不良）事件报告与持续改进制度：

*医疗安全（不良）事件上报流程、激励与免责机制。

*近一年医疗安全（不良）事件登记、分析、整改及效果追踪记录。

12.医患沟通制度及执行记录，投诉管理流程及处理记录。

四、护理质量管理与持续改进

优质护理服务是提升患者满意度的关键环节。

1.护理管理组织体系：护理部主任、护士长任命文件，护理管理委员会组成及职责。

2.护理