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胃痛病历书写模板

患者姓名：张某某性别：男年龄：38岁婚姻状况：已婚职业：程序员民族：汉族籍贯：XX省XX市住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日14:30记录日期：2023年10月15日16:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

反复上腹痛3月，加重伴反酸1周。

现病史

患者3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，位于剑突下，范围约手掌大小，无放射痛，疼痛程度3-4分（0-10分视觉模拟评分），多在餐后1-2小时发作，持续2-3小时后可自行缓解，偶伴嗳气，无恶心、呕吐、烧心及吞咽困难。疼痛发作无明显季节性，与情绪波动无明确关联，未予重视。1月前疼痛频率增加，约2-3次/周，曾于社区医院就诊，诊断为“胃炎”，予雷尼替丁150mgbid口服，症状稍缓解（疼痛评分降至2-3分），但停药后复发。近1周因聚餐进食火锅并饮用啤酒200ml后，上腹痛加重，呈持续性隐痛，评分5分，伴频繁反酸（每日5-6次，口腔可觉酸水），夜间痛明显（多在凌晨2-3点发作），影响睡眠，自行服用奥美拉唑20mgqd（早餐前），效果不佳，遂来我院就诊。病程中无呕血、黑便，无发热、黄疸，无腹泻、便秘，食欲稍减退（较前减少约1/3），体重无明显下降（近3月体重波动＜2kg），睡眠因夜间痛受影响（每日睡眠约5小时），小便正常（每日6-7次，色清）。

既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；2018年因“急性阑尾炎”于XX市人民医院行阑尾切除术（具体术式不详），术后恢复良好；否认输血史；否认食物、药物过敏史。

个人史

出生并长期居住于本地，无疫区、疫水接触史；从事程序员工作，经常加班（日均工作10-12小时），饮食不规律（早餐常省略，午餐外卖为主，晚餐偶有应酬）；喜食辛辣（如麻辣烫、火锅），偶饮酒（每周1-2次，每次啤酒约200-300ml），吸烟5年（5支/日）；否认吸毒史；无冶游史。

婚育史

28岁结婚，配偶体健，育有1子（10岁，健康）。

家族史

父亲65岁，患“2型糖尿病”10年；母亲62岁，体健；否认家族中胃癌、消化性溃疡等遗传病史。

体格检查

T36.5℃P78次/分R18次/分BP120/75mmHg

发育正常，营养中等（BMI22.5kg/m2），神志清楚，自主体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，结膜无苍白；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见胃型、肠型及蠕动波，腹软，剑突下轻压痛（压痛评分2分），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝腱反射）存在，病理反射（Babinski征、Oppenheim征）未引出。

辅助检查

1.血常规（2023-10-15）：红细胞4.5×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白130g/L（130-175g/L），白细胞6.2×10?/L（4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞65%（40-75%），淋巴细胞30%（20-50%），血小板200×10?/L（125-350×10?/L）。

2.便常规+潜血（2023-10-15）：黄色软便，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验阴性（-）。

3.血生化（2023-10-15）：谷丙转氨酶25U/L（0-40U/L），谷草转氨酶20U/L（0-37U/L），总胆红素15μmol/L（3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5μmol/L（0-6.8μmol/L），间接胆红素10μmol/L（1.7-13.7μmol/L），白蛋白40g/L（35-55g/L），球蛋白25g/L（20-35g/L），白球比1.6（1.2-2.5），尿素氮5.0mmol/L（2.9-8.2mmol/L），肌酐70μmol/L（59-104μmol/L），空腹血糖5.0mmol/L（3.9-6.1mmol/L），血钾4.0mmol/L（3.5-5.3mmol/L），血钠140mmol/L（137-147mmol/L），血氯100mmol/L（99-110mmol/L）。

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