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呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2025年)

呼吸机相关性肺炎（VAP）诊断标准

呼吸机相关性肺炎（VAP）定义为气管插管或气管切开行机械通气（MV）48小时后新发生的肺炎，或拔管后48小时内出现的肺炎（需排除入院时已存在的肺部感染）。其诊断需结合临床、实验室及影像学证据，强调动态评估与鉴别诊断。

一、临床诊断标准

1.感染相关表现：体温＞38.5℃或＜36℃；外周血白细胞计数＞12×10?/L或＜4×10?/L，或中性粒细胞比例＞85%（排除血液系统疾病）。

2.呼吸道症状：气道内出现脓性分泌物（性状由清亮转为粘稠、黄绿色或带臭味），或痰液量较前显著增加；吸痰时患者出现呛咳反射增强（排除气道高反应性）。

3.肺功能恶化：机械通气参数需调整（如FiO?增加≥0.2或PEEP增加≥3cmH?O），或氧合指数（PaO?/FiO?）较基础值下降≥20%（排除心源性肺水肿、肺不张等）。

二、微生物学诊断

1.标本采集与处理：优先选择下呼吸道防污染标本，包括支气管肺泡灌洗（BAL）、保护性毛刷（PSB）或经气管插管吸引（TA）。BAL需采集100-150mL无菌生理盐水（分3-5次注入），回收率≥40%；PSB需在插入气管插管前端5-7cm后伸出毛刷，采集深度距隆突3-5cm。所有标本需在2小时内送检，4℃保存不超过8小时。

2.定量培养标准：BAL液细菌浓度≥10?CFU/mL或PSB≥103CFU/mL可确诊；TA标本因易受上呼吸道定植菌污染，需结合临床判断，若浓度≥10?CFU/mL且为单一优势菌（占比＞90%）可辅助诊断。

3.分子生物学检测：对传统培养阴性或疑似耐药菌感染患者，可采用PCR检测特定病原体（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]、碳青霉烯酶-producing肠杆菌科细菌[CPE]、多重耐药铜绿假单胞菌[MDR-PA]），或宏基因组二代测序（mNGS）检测非典型病原体（如军团菌、病毒）。

三、影像学评估

胸部CT为首选，典型表现为新出现或进展性的斑片状浸润影、实变影或磨玻璃影，伴或不伴空洞。需与以下情况鉴别：

-心源性肺水肿（双肺对称渗出，B线弥漫分布，脑钠肽升高）；

-急性呼吸窘迫综合征（ARDS，低氧血症更显著，肺顺应性下降，无明显感染证据）；

-肺不张（叶/段性密度增高，支气管充气征少见，结合体位变化可复张）。

呼吸机相关性肺炎预防策略

VAP预防需贯穿机械通气全周期，重点聚焦“减少误吸、控制定植、缩短MV时间”三大核心环节。

一、机械通气管理

1.体位与气道护理：持续保持床头抬高30-45度（昏迷或休克患者最低15度），每2小时评估体位有效性；气管插管气囊压力维持20-30cmH?O（每4小时监测，使用气囊测压计），避免压力不足（分泌物漏入下呼吸道）或过高（气道黏膜缺血）。

2.声门下分泌物引流（SSD）：选择带声门下吸引腔的气管导管，持续低负压（-20至-30cmH?O）吸引，每2小时检查引流管通畅性，记录引流量（每日＞20mL提示高风险）。

3.呼吸机回路与湿化管理：回路每周更换1次（污染时及时更换），避免频繁断开；湿化器温度设置34-37℃，使用无菌蒸馏水，冷凝水集液瓶置于回路最低位，每4小时倾倒（避免反流至气道）。

二、患者综合管理

1.口腔护理：使用0.12%-2%氯己定溶液（或根据口腔pH值选择碳酸氢钠）进行口腔擦拭，每6小时1次；意识清醒患者鼓励自主漱口，避免牙刷导致黏膜损伤。

2.肠内营养与胃潴留控制：机械通气48小时内启动肠内营养（EN），目标量25-30kcal/kg/d；胃残余量（GRV）＞250mL时，调整为小剂量持续泵入或改用空肠营养管；合并腹胀或反流时，加用促胃肠动力药（如莫沙必利5mgtid）。

3.镇静与拔管策略：实施“每日镇静中断（DSI）”，使用RASS评分（-2至0分）目标镇静；每日评估拔管指征（自主呼吸试验[SBT]成功标准：呼吸频率＜35次/分，SpO?≥90%，pH≥7.30，持续30-120分钟），缩短MV时间（每增加1天MV，VAP风险上升3-7%）。

三、环境与感染控制

1.手卫生与接触隔离：医护人员接触患者前后、操作气道前需用含酒精洗手液（作用时间≥20秒）或流动水洗手；MDR定植/感染患者实施单间隔离，标注接触隔离标识，限制探视。

2.设备消毒：电子支气管镜使用后采用戊二醛（2%）浸泡10小时或过氧乙酸（0.2%）冲洗；转运呼吸机表面用1000mg/L含氯消毒液擦拭，每日2次。

3.免疫调节干预：对高危患者（如APACHEⅡ评分＞20分、糖尿病血糖＞10