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急性腹痛诊疗指南

一、初始评估与病情分级

急性腹痛患者接诊后需立即进行快速评估，重点关注生命体征、症状特征及腹部体征，以判断是否存在危及生命的情况（如腹腔内出血、胃肠穿孔、重症胰腺炎、肠系膜血管栓塞等）。

（一）生命体征监测

1.基础指标：测量血压（BP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、体温（T）及血氧饱和度（SpO?）。收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg、心率＞120次/分、呼吸频率＞24次/分或SpO?＜90%提示休克或呼吸衰竭风险，需立即干预。

2.全身状态：观察意识（嗜睡、昏迷提示严重感染或休克）、皮肤（湿冷、花斑提示低灌注）、黏膜（苍白提示贫血或出血）及尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）。

（二）症状采集要点

1.起病方式：

-突发剧烈刀割样疼痛（如胃十二指肠穿孔、主动脉夹层）；

-渐进性加重（如急性阑尾炎、胆囊炎）；

-阵发性绞痛（如肠梗阻、泌尿系结石）。

2.疼痛特征：

-部位：初始痛与转移痛（如阑尾炎的“转移性右下腹痛”）、放射痛（胆绞痛放射至右肩，胰腺炎放射至腰背部，输尿管结石放射至会阴部）；

-性质：持续性钝痛（实质脏器肿胀如肝炎）、锐痛（空腔脏器痉挛）、撕裂样痛（血管性疾病如腹主动脉瘤破裂）；

-持续时间：数分钟缓解（如肠易激综合征）、持续数小时以上（如炎症或梗阻）。

3.伴随症状：

-呕吐：早期呕吐（高位肠梗阻）、呕吐后缓解（急性胃炎）、呕吐物含咖啡渣样物（上消化道出血）；

-排便异常：停止排气排便（机械性肠梗阻）、血便（肠套叠、缺血性肠炎）、腹泻（胃肠炎、炎症性肠病）；

-发热：低热（阑尾炎早期）、高热（化脓性胆管炎）；

-黄疸（肝胆系统疾病）、血尿（泌尿系结石）、阴道出血（妇科急腹症）。

（三）体格检查重点

1.腹部视诊：观察腹胀程度（全腹胀提示低位肠梗阻或腹膜炎）、胃肠型及蠕动波（机械性肠梗阻）、手术瘢痕（粘连性肠梗阻诱因）、腹壁静脉曲张（门脉高压）。

2.腹部触诊：

-压痛与反跳痛：定位病变（如麦氏点压痛提示阑尾炎，墨菲征阳性提示胆囊炎）；

-肌紧张：轻度（局限性炎症）、板状腹（胃肠穿孔引起的化学性腹膜炎）；

-包块：边界清（卵巢囊肿）、边界不清（炎性包块）、搏动感（腹主动脉瘤）。

3.腹部叩诊：

-肝浊音界消失（胃肠穿孔致膈下游离气体）；

-移动性浊音阳性（腹腔积液＞1000ml，提示出血或感染）。

4.腹部听诊：

-肠鸣音亢进（机械性肠梗阻早期）、减弱或消失（麻痹性肠梗阻或腹膜炎）；

-血管杂音（肾动脉狭窄、腹主动脉瘤）。

5.直肠指检：直肠前壁触痛（盆腔脓肿）、指套染血（直肠癌、肠套叠）。

二、辅助检查选择与判读

根据初始评估结果，针对性选择检查以明确病因，避免过度检查延误治疗。

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞（WBC）＞15×10?/L、中性粒细胞比例＞85%提示细菌感染；血红蛋白（Hb）进行性下降提示出血（如肝脾破裂、异位妊娠）。

2.尿常规：红细胞（RBC）阳性提示泌尿系结石或感染；白细胞（WBC）阳性提示肾盂肾炎；尿酮体阳性需排除糖尿病酮症。

3.血生化：

-血淀粉酶（AMY）＞3倍正常值上限（＞300U/L）、脂肪酶（LIP）＞2倍正常值上限提示急性胰腺炎；

-丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高（肝胆疾病），总胆红素（TBil）＞34.2μmol/L（黄疸）；

-血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高（肾前性或肾性损伤）；

-电解质紊乱（低钾血症常见于肠梗阻）。

4.凝血功能：国际标准化比值（INR）＞1.5提示凝血障碍（影响手术决策）；D-二聚体升高需警惕血栓性疾病（如肠系膜静脉血栓）。

5.血乳酸（Lac）：＞2mmol/L提示组织灌注不足，＞4mmol/L为严重休克指标。

6.血气分析：代谢性酸中毒（pH＜7.35，BE＜-3mmol/L）常见于感染性休克或肠梗阻；阴离子间隙（AG）＞16mmol/L提示乳酸酸中毒或酮症酸中毒。

7.特殊指标：血β-HCG（诊断异位妊娠，＞25U/L阳性）、心肌肌钙蛋白（cTnI）（排除心源性腹痛，如心梗牵涉痛）。

（二）影像学检查

1.超声检查：

-首选用于胆囊（结石、壁增厚）、阑尾（肿胀、周围渗出）、妇科（附件包块、盆腔积液）及泌尿系（结石、肾盂积水）疾病；