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外科护理查房范文

（主查护士甲）各位老师，现在开始今天的护理查房。本次查房的病例是3床，王XX，女，52岁，因“发现右乳无痛性肿块3月余”于2023年8月15日收入我科。患者3月前自查发现右乳外上象限一约2cm×2cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，无红肿热痛及乳头溢液，未予重视。近1月肿块增大至约3cm×3cm，伴右腋窝淋巴结肿大，遂就诊我院。门诊乳腺超声提示：右乳实性占位（BI-RADS5类），右腋窝肿大淋巴结（考虑转移）；乳腺钼靶提示右乳钙化灶（BI-RADS5类）；穿刺活检病理回报：浸润性导管癌（II级），ER（+，80%），PR（+，70%），HER-2（2+），FISH检测阴性；腋窝淋巴结穿刺见转移癌（2/5）。入院后完善血常规、肝肾功能、心电图、胸部CT等检查无手术禁忌，于8月20日在全麻下行“右乳改良根治术（保留胸大肌、切除胸小肌）+右腋窝淋巴结清扫术”，术中冰冻提示切缘阴性，清扫淋巴结18枚，术后病理回报：原发灶大小3.2cm×2.8cm×2.5cm，淋巴结转移6/18，TNM分期T2N2M0（IIIB期）。术后第1日转入我科，目前术后第5天，生命体征平稳，体温波动于36.5-37.2℃，右胸壁敷料干燥，可见2根负压引流管（近切口处1根，腋窝处1根），近3日引流量分别为：8月21日（术后第1日）120ml、8月22日85ml、8月23日50ml，今日（8月24日）截至晨交班引流量20ml，颜色均为淡红色血性液体，未见浑浊或絮状物。右上肢轻度肿胀（周径较左侧粗2cm），皮肤无发红、皮温正常，手指活动可，毛细血管充盈时间2秒。患者主诉切口疼痛VAS评分2-3分（静息时），咳嗽或活动时4分，目前口服洛芬待因缓释片（每12小时1片），疼痛可控。饮食以半流质为主，每日进食量约1200ml，排便1次/日（软便），睡眠6-7小时/日，偶有入睡困难。心理状态方面，患者对疾病预后担忧，常询问“还能活多久”“会不会复发”，家属（配偶及女儿）陪伴支持良好，但患者仍有焦虑情绪（SAS评分52分）。目前治疗：头孢呋辛钠1.5gbid静滴（预防感染，已用4天）、帕洛诺司琼250μgqd（预防化疗恶心）、甲地孕酮160mgqd（改善食欲），定于术后7-10天（预计8月27日）开始AC-T方案化疗（多柔比星+环磷酰胺4周期，序贯紫杉醇4周期）。

（责任护士乙补充）我是患者的责任护士，分管期间观察到患者术后第2日开始主动询问功能锻炼方法，但因担心牵拉伤口不敢用力；术后第3日首次下床活动时需家属搀扶，自述“伤口发紧，不敢大动作”；昨日（8月23日）协助其用患侧手取水杯（容量200ml），可完成但动作缓慢。患者对化疗知识了解较少，曾问“化疗是不是很痛苦”“掉头发能不能戴假发”。家属方面，配偶文化程度初中，主要负责生活照顾；女儿28岁，护士，对病情理解较深，但因工作原因只能下班后陪伴，曾私下询问“淋巴结转移这么多，是不是预后很差”。此外，患者有2型糖尿病史5年，术前空腹血糖控制在6.2-7.5mmol/L，术后监测空腹血糖7.8-8.5mmol/L，餐后2小时血糖9.5-11.2mmol/L，目前皮下注射门冬胰岛素30（早10u、晚8u），未发生低血糖。

（主查护士甲）接下来进入护理问题讨论环节。首先，请大家结合病例提出护理问题，并阐述依据。

（护士丙）我认为首优护理问题是“有皮下积液/皮瓣坏死的风险与手术创伤、淋巴液渗出、皮瓣血运障碍有关”。依据：患者行腋窝淋巴结清扫+乳房切除，创面大，淋巴管网破坏导致淋巴液渗出；术后负压引流虽能引出积液，但引流量近3日逐渐减少，需警惕引流管堵塞或拔管过早导致积液；此外，皮瓣缝合时张力较大（术中记录皮瓣游离范围上至锁骨下，下至肋弓，内至胸骨旁，外至背阔肌前缘），可能影响血运，术后需重点观察皮瓣颜色、温度及有无皮下积血。

（护士丁）同意丙的观点，补充：患者有糖尿病史，血糖控制未达标（术后空腹血糖最高8.5mmol/L），高血糖会影响组织修复，增加感染及皮瓣坏死风险。另外，患者术后第5日引流量20ml，按常规拔管指征（24小时引流量＜10-15ml），可能近日拔管，需注意拔管后继续加压包扎，避免因活动导致皮下积液。

（医生戊）从外科角度补充：该患者腋窝淋巴结转移6枚，清扫范围广，淋巴管损伤重，淋巴液渗出期可能延长至术后7-10天；皮瓣血运观察重点在术后3-7天，目前术后第5天仍处于高危期，需注意有无皮瓣发暗、苍白或花斑样改变，触诊有无波动感。若发现积液，需及时无菌穿刺抽吸并加压包扎，避免继发感染。

（主查护士甲）第二个护理问题，我认为是“急性疼痛与手术创伤、引流管刺激有关”。患者静息时VAS评分2-3分，活动时4分，虽可控但仍影响睡眠和功能锻炼依从性。需评估疼痛性质（锐痛/钝痛）、持续时间，是否存在突破