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膝关节活动度病历描述

患者，女性，58岁，因“右膝关节疼痛伴活动受限3月余，加重1周”于2024年3月12日就诊。患者自述3月前无明显诱因出现右膝关节隐痛，初始疼痛程度较轻（VAS评分2-3分），以久站（超过30分钟）或上下楼梯时明显，休息后可缓解，未予特殊处理。1月前疼痛逐渐加重，转为持续性钝痛（VAS评分4-5分），伴关节僵硬感，尤以晨起时显著（晨僵时间约15-20分钟），活动后稍缓解，但久坐（超过20分钟）站起时出现“打软腿”现象2次，无明显关节交锁或弹响。2周前自行外用“活血止痛膏”并口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3gbid），疼痛短暂缓解（VAS评分降至3分），但停药2天后症状复现。1周前因晨起爬山（约300级台阶）后疼痛骤增（VAS评分6-7分），伴关节肿胀，屈伸活动时疼痛加剧，步行距离缩短至200米即需休息，无法完成下蹲动作，夜间静息时偶有隐痛（VAS评分3分），未影响睡眠。发病以来无发热、皮疹、腰背痛及其他关节肿痛，饮食、睡眠、二便正常，体重无明显变化。

既往史：10年前因“右膝关节扭伤”于外院就诊，诊断为“右膝软组织挫伤”，未行影像学检查，休息2周后缓解；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；否认手术史；否认药物及食物过敏史。

个人史：退休前为小学教师，职业期间每日站立授课约4-5小时，偶需搬抬教具（重量约5-10kg）；平素喜晨练，发病前规律爬山（每周3-4次，每次约1小时）；无吸烟史，偶饮少量红酒（每月1-2次，每次约50ml）；否认长期服用激素或其他特殊药物史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg；神志清楚，营养中等，步入诊室，步态跛行（右下肢负重时间缩短）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；心肺腹查体未见异常。专科检查：右膝关节无皮肤红肿，皮温稍高于左侧（触诊对比），髌周及内侧关节间隙压痛（+），外侧关节间隙及髌骨研磨试验（-）；浮髌试验（+）（关节腔积液约30-40ml）；侧方应力试验（双侧0°位）：内侧应力试验（+）（内翻时关节间隙增宽约2mm，伴疼痛），外侧应力试验（-）；抽屉试验（90°位）：前抽屉试验（-），后抽屉试验（-）；Lachman试验（-）；麦氏试验（McMurray试验）：屈膝90°内旋外展时（检查外侧半月板）未诱发疼痛，屈膝45°内收内旋时（检查内侧半月板）右膝内侧关节间隙疼痛（+）；髌骨活动度：上下左右推移髌骨无明显卡顿，活动度约2指（正常）；股四头肌萎缩（右侧大腿周径：髌骨上缘10cm处左48cm，右45cm）；腘绳肌肌力对称（双侧5级）。

关节活动度评估：主动活动：伸展0°（左侧0°），屈曲至105°（左侧135°），过伸-5°（左侧过伸0°）；被动活动：伸展可达0°（无阻力），屈曲至110°（终末感为软组织抵抗，伴疼痛），过伸至-3°（疼痛不明显）；内旋（屈膝90°）：右侧15°（左侧20°），外旋（屈膝90°）：右侧25°（左侧30°）。

辅助检查：2024年3月10日外院膝关节正侧位X线：右膝关节间隙内侧变窄（胫股关节内侧间隙约2mm，外侧约4mm），股骨内侧髁及胫骨平台内侧缘见骨赘形成（最大约3mm×4mm），髁间嵴增生变尖，髌骨上下缘可见小骨赘，关节面硬化（+），未见明显骨质疏松或骨折征象。2024年3月12日本院膝关节MRI平扫：右膝内侧半月板后角见线样高信号（未达关节面，II级损伤），外侧半月板形态信号未见异常；前交叉韧带、后交叉韧带及双侧副韧带连续性存在，信号未见明显增高；股骨内侧髁及胫骨平台内侧软骨变薄（厚度约1-2mm，正常3-4mm），局部表面不光整，软骨下骨见小片状长T1长T2信号（骨髓水肿）；关节腔及髌上囊见少量长T1长T2积液（最大前后径约8mm）；腘窝未见明显囊肿。实验室检查：血常规（WBC6.8×10?/L，NEUT%58%，Hb135g/L）、CRP6mg/L（正常＜10mg/L）、ESR12mm/h（正常0-20mm/h）、类风湿因子（RF）＜20IU/ml（正常＜20IU/ml）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性、尿酸（UA）320μmol/L（正常150-420μmol/L）。

综合病史、查体及辅助检查，患者为58岁女性，慢性起病，以右膝关节疼痛、活动受限为主要表现，疼痛与活动相关，伴晨僵（＜30分钟），无其他关节受累；既往有膝关节反复负重史（长期站立、爬山）；查体见股四头肌萎缩、内侧关节间隙压痛、内侧应力试验（+）、主动屈曲活动度明显受限（105°）；X线提示内侧间隙狭窄、骨赘形成，MRI显示内侧半月板II级损伤、内侧软骨变薄伴骨髓水肿、少量关节积液；实验室检查无感染、类风湿或痛风证据。初步诊断为：右膝骨关节炎（Kellgre