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怀孕门诊病历

患者张某某，女，28岁，汉族，已婚，职员，于2023年11月12日14:30步行就诊。

主诉

停经56天，恶心呕吐伴乏力1周，加重2天。

现病史

患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2023年9月17日（LMP），经量中等，无痛经。10月22日自测尿妊娠试验阳性，11月10日外院查妇科超声提示宫内妊娠（可见胎芽及心管搏动）。近1周（约停经49天起）无明显诱因出现恶心，晨起及餐后明显，每日呕吐3-5次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质或胆汁，呕吐后稍缓解，可少量进食稀粥、面条，未影响正常活动。近2天（11月10日起）因进食少量油煎鸡蛋后呕吐加重，每日呕吐10余次，呕吐物初为胃内容物，后为淡黄色胆汁样液体，伴明显乏力，自觉行走时需搀扶，平卧后稍缓解。近2日仅能间断饮用淡盐水约500mL，未进固体食物，尿量减少（每日约400mL），色深黄，无尿急、尿痛；无腹痛、腹泻，无头痛、头晕及视物模糊，无发热、咳嗽，无阴道流血或流液。今日家属陪同就诊，门诊查尿酮体（++），以“妊娠剧吐、宫内妊娠”收入诊。

既往史

否认高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进等慢性病史；2018年因“右侧卵巢囊肿”于XX医院行腹腔镜下囊肿剥除术，术后病理提示“卵巢单纯性囊肿”，恢复良好，无术后并发症；否认结核、肝炎等传染病史及接触史；否认重大外伤史；否认输血史；否认药物（青霉素、头孢等）及食物过敏史。

个人史

生于本地，久居无疫水接触史；从事办公室文职工作，否认长期接触射线、化学毒物史；无吸烟史，偶饮少量葡萄酒（每月1-2次）；平素饮食偏清淡，孕前规律三餐；睡眠质量可，每日7-8小时；精神状态平稳，无长期焦虑或抑郁史。

婚育史

25岁结婚，配偶30岁，体健，无家族遗传病史；G2P0（孕2次，产0次），2021年孕6周（LMP：2021年3月5日）因“阴道少量流血”就诊，查超声提示“宫内妊娠，未见胎芽”，血β-HCG2300mIU/mL，孕酮8.2ng/mL，诊断“先兆流产”，未行保胎治疗，1周后自然流产（阴道排出组织物，未送病理），术后1月复查超声提示“宫腔线清晰，无残留”；末次妊娠为本次，无辅助生殖技术助孕史。

家族史

父母健在，父亲患“高脂血症”（规律口服阿托伐他汀），母亲体健；弟弟26岁，体健；否认家族性糖尿病、高血压、遗传性疾病及肿瘤病史。

体格检查

T36.7℃，P98次/分，R18次/分，BP100/65mmHg；身高162cm，体重52kg（孕前体重54kg），体重指数（BMI）19.8kg/m2（孕前BMI20.5kg/m2）；发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点；巩膜无黄染；口唇黏膜轻度干燥，无疱疹及溃疡；浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀；双眼睑无水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物；口唇轻度苍白，伸舌居中；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部稍膨隆，无腹壁静脉曲张；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；Murphy征阴性，麦氏点无压痛；移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，未闻及气过水声；双肾区无叩击痛。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛；四肢无水肿，肌力Ⅳ级（自觉乏力，可自主抬举肢体），肌张力正常；双侧膝腱反射对称引出，巴氏征阴性。

妇科检查（经阴道）：外阴已婚未产型，皮肤黏膜无红肿、破溃；阴道通畅，黏膜充血，少量白色分泌物，无异味；宫颈光滑，着色（紫蓝色），无举痛及摇摆痛；子宫前位，增大如孕8周大小，质软，活动度好，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

辅助检查

1.血β-HCG（2023-11-12，本院）：89650mIU/mL（参考值：孕7-8周7650-229000）。

2.孕酮（2023-11-12，本院）：28.6ng/mL（参考值：孕早期9.5-47）。

3.血常规（2023-11-12，本院）：白细胞7.8×10?/L（4-10×10?/L），中性粒细胞百分比68%（40-75%），血红蛋白102g/L（110-150g/L），红细胞压积32%（35-45%），平均红细胞体积82fL（82-100fL），平均血红蛋白量26pg（27-34pg），血小板210×10?/L（100-300×10?/L）。

4.尿常规（2