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基层门诊病历模板

患者姓名：张某某性别：女年龄：52岁就诊日期：2023年10月15日就诊时间：14:30科别：全科门诊门诊号：20231015007

主诉：反复上腹痛伴反酸、烧心3月，加重1周。

现病史：患者于3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，以剑突下为著，呈间断性发作，每次持续约20-30分钟，餐后1-2小时明显，偶于夜间平卧时发作，伴反酸、胸骨后烧灼感，无放射痛。发作时自服“铝碳酸镁咀嚼片”（具体剂量不详），症状可缓解，但每于进食辛辣食物、情绪紧张或饮酒后复发。近1周因家庭琐事情绪波动较大，上述症状加重，腹痛频率增至每日3-4次，持续时间延长至1小时以上，反酸、烧心明显，夜间需垫高枕头方能入睡，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无吞咽困难，无发热、黄疸。发病以来，食欲稍减退，近1周体重下降约1kg（原体重62kg），睡眠受影响，每日睡眠约5小时，二便正常（大便1次/日，黄色软便；小便色清，量约1500ml/日）。

既往史：2型糖尿病史5年，目前规律口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L；高血压病史3年，最高血压150/95mmHg，目前口服“氨氯地平片5mgqd”，血压监测130-140/80-85mmHg；否认冠心病、慢性肾炎、肝炎、结核等传染病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史；否认输血史。

个人史：生于本地，久居原籍，无疫区旅居史；职业为超市收银员，工作需长期站立；吸烟史20年，10支/日，未戒；饮酒史15年，每周2-3次，每次饮啤酒约300ml，近3月因症状发作减少饮酒；饮食不规律，常进食速食、腌制食品；否认吸毒史；无冶游史。

婚育史：25岁结婚，配偶体健；育1子，体健；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。

家族史：父亲因“胃癌”于72岁去世，母亲患“2型糖尿病”（现78岁，规律服药）；否认其他遗传性疾病及传染病家族史。

体格检查：

T：36.5℃P：78次/分R：18次/分BP：135/82mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作；慢性病容，表情稍痛苦。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，未见肝掌、蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：头颅无畸形，毛发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛；口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，气管居中。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性（胆囊已切除）；肝区、肾区无叩击痛；移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，未闻及气过水声或血管杂音。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛；四肢无水肿，关节无红肿、畸形，活动自如；双下肢无静脉曲张，足背动脉搏动对称有力。

神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，病理反射未引出；双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准；闭目难立征阴性。

辅助检查：

1.快速血糖（门诊即刻）：7.2mmol/L（空腹4小时）。

2.血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L（均未见明显异常）。

3.尿常规：尿糖（-），尿酮体（-），尿蛋白（-），镜检未见红细胞、白细胞（无糖尿病酮症及尿路感染）。

4.粪便隐血试验（-）（排除消化道出血）。

5.心电图：窦性心律，正常心电图（排除心脏疾病引起的上腹痛）。

6.腹部超声（2023年10月15日，本院）：肝实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胰腺形态大小正常，回声均匀；脾不大；双肾未见结石及占位；腹腔未见积液（排除肝胆胰肾器质性病变）。

初步诊断：

1.胃食管反流病（反流性食管炎？）

2.2型糖尿病（非胰岛素依赖型，目前血糖控制尚可）

3.原发性高血压（2级，中危组）

4.胆囊切除术后状态

处理措施：

一、一般治疗：

1.饮食指导：①避免进食辛辣、酸甜、高脂食物（如辣椒、柑橘类水果、巧克力、油炸食品）；②减少咖啡、浓茶、酒精摄入；③少食多餐，避免过饱（每餐7-8分饱）；④睡前2-3小时禁止进食，睡眠时抬高床头15-20cm（可用枕