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门诊病历书写制度

门诊病历是医务人员在门诊诊疗过程中对患者疾病发生、发展、转归及诊疗情况的客观记录，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合反映，也是医疗、教学、科研的重要资料，更是处理医疗纠纷、司法鉴定的法律依据。为规范门诊病历书写行为，提高书写质量，保障医疗质量和患者安全，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法律法规及行业标准，结合医疗机构实际情况，制定本制度。

一、基本要求

（一）时效性要求

门诊病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。初诊病历应在患者就诊结束后30分钟内完成书写；复诊病历应在接诊后15分钟内完成；急危重症患者病历应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间（具体到分钟）和补记人。因抢救急危患者未能及时书写病历时，参与抢救的医务人员应在抢救结束后共同核对记录内容，确保记录的准确性和完整性。

（二）格式与内容规范

门诊病历分为纸质病历和电子病历两种形式，均应采用统一格式。纸质病历封面需完整填写患者姓名、性别、年龄、身份证号（或医保卡号）、联系电话（非必填项，需患者自愿提供）、就诊日期等基本信息；电子病历系统应设置标准化模板，自动生成患者基本信息（需与医院信息系统对接，确保数据一致性）。病历内容应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水笔。计算机打印的病历应符合电子病历规范，需手写签名的部分不得用电子签名替代（电子病历系统需具备电子签名功能，且符合《电子签名法》要求）。

（三）修改与签名规则

病历书写过程中若出现错字、错句，应使用双线划在错字、错句上，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原记录。修改时需在修改处签署修改者姓名及修改时间（具体到分钟）。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，修改时应注明修改意见及修改时间，修改部分不得超过原记录的1/3。进修医务人员需经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可独立书写病历。

（四）术语与计量单位

病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。疾病诊断、手术名称应符合《国际疾病分类（ICD-10）》《手术操作分类（ICD-9-CM-3）》标准；药物名称应使用通用名，确需使用商品名时应在其后标注通用名；计量单位应采用国际标准计量单位（如长度用“cm”、重量用“kg”、容积用“ml”等），血压记录采用“mmHg”（毫米汞柱），体温记录采用“℃”（摄氏度）。

二、内容要素与书写规范

（一）初诊病历书写内容及要求

初诊病历是患者首次在本医疗机构就诊时的记录，内容包括主诉、现病史、既往史、个人史（含婚育史、月经史）、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理措施及医师签名等部分，各部分需连贯衔接，逻辑清晰。

1.主诉：应简明扼要，反映患者就诊的主要症状（或体征）、部位及持续时间，字数控制在20字以内。例如：“反复上腹痛2周，加重3天”“咳嗽、咳痰伴发热3天”。避免使用诊断性术语（如“高血压2年”）或模糊表述（如“身体不适1周”）。

2.现病史：是病历的核心内容，需详细记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过及目前状况。具体包括：

（1）起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状（如有无受凉、劳累、饮食不当等诱因）；

（2）主要症状特点：症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素（如腹痛需记录是隐痛、绞痛还是胀痛，与进食、体位的关系）；

（3）病情发展与演变：症状的变化（如发热患者体温的波动情况）、是否出现新症状或原有症状减轻/加重；

（4）诊疗经过：外院或本院既往就诊情况（包括检查项目及结果、诊断、用药名称及剂量、疗效）；

（5）一般情况：患者的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等（如“近1周食欲减退，睡眠差，大便2-3天1次，成形”）。

现病史书写需避免遗漏关键信息，如胸痛患者需询问是否向肩背部放射、是否伴大汗；腹泻患者需记录大便次数、性状（稀便、水样便、黏液脓血便）及有无里急后重等。

3.既往史：记录患者过去的健康状况及疾病史，包括：

（1）既往一般健康状况（如“平素体健”或“体质较弱”）；

（2）急慢性疾病史（按时间顺序记录，如“10年前诊断为2型糖尿病，目前规律服用二甲双胍0.5gtid”）；

（3）手术、外伤史（包括时间、名称、术后恢复情况，如“2018年因阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好”）；

（4）输血史（包括时间、血量及有无输血反应）；

（5）过敏史（明确记录药物、食物或其他物质过敏情况，如“青霉素过敏，曾出现皮疹、呼吸困难”）；

（6）预防接种史（重点记录与当前