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脑梗塞护理查房模板

基本信息

1.患者一般信息

患者[姓名]，[年龄]岁，[性别]，因“突发左侧肢体无力伴言语不清[具体时长]”入院。既往有高血压病史[X]年，血压最高达[具体数值]mmHg，未规律服药及监测血压；有糖尿病病史[X]年，口服降糖药控制血糖，血糖控制情况不详。无吸烟、饮酒史。

2.入院诊断

急性脑梗塞（右侧大脑中动脉供血区）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病。

3.入院时情况

患者呈嗜睡状态，呼唤能睁眼，可简单回答问题，但言语含糊不清。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧巴氏征阳性。NIHSS评分[具体分数]分。

诊疗经过

1.治疗方案

-溶栓治疗：患者入院在溶栓时间窗内，排除禁忌证后，于入院后[具体时间]给予阿替普酶静脉溶栓治疗，剂量为[具体剂量]。溶栓过程中密切监测生命体征、意识状态及有无出血倾向。

-抗血小板聚集：溶栓24小时后给予阿司匹林肠溶片[具体剂量]及氯吡格雷片[具体剂量]联合抗血小板聚集治疗。

-稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片[具体剂量]每晚一次口服，以降低血脂、稳定斑块。

-控制血压：选用硝苯地平控释片[具体剂量]及缬沙坦胶囊[具体剂量]控制血压，目标血压控制在140/90mmHg左右。

-控制血糖：皮下注射胰岛素控制血糖，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，使血糖控制在空腹7mmol/L左右，餐后2小时血糖10mmol/L左右。

-神经保护：给予依达拉奉注射液[具体剂量]静脉滴注，以清除自由基，保护神经细胞。

-康复治疗：病情稳定后即请康复科会诊，制定康复计划，包括肢体功能训练、言语训练等。

2.病情变化

-溶栓后2小时，患者左侧肢体肌力较前有所恢复，由1级升至2级，言语较前清晰。

-溶栓后24小时复查头颅CT，未见出血灶。

-住院第3天，患者意识转清，可正确回答问题，但仍存在言语不利及左侧肢体活动障碍。左侧肢体肌力3级。

-住院第7天，患者左侧肢体肌力进一步恢复至4级，可在搀扶下短距离行走。言语功能也有所改善，能较清晰地表达自己的意思。

护理评估

1.身体评估

-生命体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。

-意识状态：神志清楚，精神可。

-神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧巴氏征阳性。

-营养状况：体重[具体体重]kg，身高[具体身高]cm，BMI[具体数值]，营养状况一般。

-皮肤状况：全身皮肤黏膜完整，无压疮、皮疹等。

2.心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体活动障碍及言语不利，生活不能自理，表现出焦虑、抑郁情绪。对疾病的预后及康复情况存在担忧，缺乏信心。患者家属对疾病相关知识了解较少，在照顾患者过程中存在一定的困惑和压力。

3.辅助检查评估

-头颅CT：右侧大脑中动脉供血区低密度影，考虑脑梗塞。

-头颅MRI+MRA：右侧大脑中动脉分支闭塞，右侧基底节、放射冠区脑梗塞。

-实验室检查：血常规、凝血功能基本正常；空腹血糖[具体数值]mmol/L，糖化血红蛋白[具体数值]%；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L；肝肾功能、电解质正常。

护理问题

1.躯体活动障碍：与脑梗塞导致的肢体肌力下降有关。

2.言语沟通障碍：与脑梗塞损伤语言中枢有关。

3.焦虑/抑郁：与突然患病、生活不能自理及担心疾病预后有关。

4.有失用综合征的危险：与肢体活动障碍、长期卧床有关。

5.潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓形成、压疮等。

6.知识缺乏：缺乏脑梗塞疾病相关知识及康复护理知识。

护理目标

1.患者肢体活动能力逐渐恢复，能在辅助下进行适当的活动。

2.患者言语表达能力有所改善，能有效与他人进行沟通。

3.患者焦虑/抑郁情绪减轻，积极配合治疗和护理。

4.患者未发生失用综合征，肢体功能得到最大程度的恢复。

5.患者未发生肺部感染、深静脉血栓形成、压疮等并发症。

6.患者及家属了解脑梗塞疾病相关知识及康复护理方法，能正确进行自我护理和