中医骨伤科临床诊疗指南-膝痹病(膝骨关节炎).docxVIP

中医骨伤科临床诊疗指南-膝痹病(膝骨关节炎)

一、病名与定义

膝痹病是中医骨伤科常见的慢性关节疾病，以膝关节疼痛、肿胀、活动受限为主要表现，属“痹证”范畴。《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”本病对应现代医学的膝骨关节炎（KneeOsteoarthritis,KOA），其病理基础为膝关节软骨退行性变、软骨下骨硬化及边缘骨赘形成，可伴滑膜炎症、韧带松弛或挛缩，最终导致关节结构破坏与功能障碍。临床多见于中老年人，女性发病率高于男性，肥胖、创伤、长期负重为主要诱因。

二、诊断要点

（一）临床表现

1.主症：膝关节疼痛（静息痛、活动痛或夜间痛），初期多为隐痛，随病情进展加重；关节肿胀（可伴关节腔积液）；关节活动受限（屈伸不利，上下楼梯或下蹲时明显）。

2.次症：晨僵（持续时间＜30分钟）；关节弹响或交锁（因软骨碎片或骨赘卡压引起）；股四头肌萎缩（长期废用性改变）；关节畸形（后期可见内翻或外翻畸形）。

（二）体征

1.压痛：膝关节内外侧间隙、髌周（髌骨上下缘及内外侧）或股骨髁、胫骨平台边缘可触及明显压痛。

2.关节活动度：主动或被动屈伸活动受限，严重者屈曲＜90°或过伸受限；研磨试验（+）（患者俯卧，屈膝90°，医者按压髌骨并旋转，疼痛加剧提示软骨损伤）；麦氏征（+）（屈膝旋转时关节间隙疼痛提示半月板损伤）；浮髌试验（+）（关节积液＞50ml时阳性）。

3.特殊检查：髌骨研磨试验（医者用手按压髌骨并作上下左右推动，患者感疼痛或摩擦感）；股四头肌肌力测试（伸膝抗阻时力量减弱）。

（三）辅助检查

1.X线检查：为诊断金标准，采用Kellgren-Lawrence（K-L）分级：

-0级：正常；

-1级：可疑骨赘，关节间隙正常；

-2级：轻度骨赘，关节间隙轻度变窄；

-3级：中度骨赘，关节间隙明显变窄（内侧或外侧），软骨下骨轻度硬化；

-4级：重度骨赘，关节间隙严重变窄或消失，软骨下骨明显硬化，伴关节畸形。

2.MRI检查：可早期显示软骨损伤（T2加权像信号减低或缺损）、骨髓水肿（T2加权像高信号）、半月板撕裂（线性高信号达关节面）、滑膜增生（T1加权像增厚）及韧带损伤。

3.实验室检查：血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）多正常（合并滑膜炎时可轻度升高）；类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性（排除类风湿关节炎）；血尿酸（UA）正常（排除痛风性关节炎）。

三、辨证分型

（一）肝肾不足证

主症：膝关节隐痛或酸痛，腰膝酸软无力，遇劳加重，休息减轻；次症：头晕耳鸣，神疲乏力，足跟疼痛；舌脉：舌淡红，苔薄白，脉细弱或沉迟。

病机：肝肾亏虚，筋骨失养，不荣则痛。

（二）风寒湿痹证

主症：膝关节冷痛重着，遇寒加重，得温则减，关节屈伸不利；次症：局部皮温不高，喜裹护膝，肢体沉重；舌脉：舌淡，苔白腻，脉弦紧或濡缓。

病机：风寒湿邪闭阻经络，气血运行不畅，不通则痛。

（三）痰瘀互结证

主症：膝关节刺痛或胀痛，痛有定处，关节肿胀明显（或见硬结），活动受限；次症：关节局部肤色暗滞，或有外伤史；舌脉：舌紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩或细滑。

病机：痰浊与瘀血互结，闭阻关节，气血壅滞。

（四）湿热痹阻证

主症：膝关节灼热肿痛，活动不利，遇热加重，得冷则舒；次症：关节局部皮色稍红，口渴不欲饮，小便黄赤；舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数。

病机：湿热下注，壅滞关节，气血壅遏。

四、治疗原则与方法

（一）中医治疗

1.内治法

（1）肝肾不足证：

治法：补益肝肾，强筋健骨。

方药：左归丸（《景岳全书》）加减。熟地黄20g，山茱萸15g，山药15g，枸杞子15g，菟丝子15g，鹿角胶（烊化）10g，龟甲胶（烊化）10g，牛膝12g。

加减：偏肾阳虚者加制附子6g、肉桂3g；疼痛明显者加桑寄生15g、续断15g；乏力甚者加黄芪20g、党参15g。

（2）风寒湿痹证：

治法：祛风散寒，除湿通络。

方药：独活寄生汤（《备急千金要方》）加减。独活12g，桑寄生15g，秦艽12g，防风10g，细辛3g，当归12g，川芎10g，熟地黄15g，白芍12g，杜仲15g，牛膝12g，茯苓15g，桂枝10g，甘草6g。

加减：寒重者加制川乌（先煎）6g、制草乌（先煎）6g；湿重者加苍术12g、薏苡仁30g；关节肿胀者加防己12g、泽泻15g。

（3）痰瘀互结证：

治法：化痰祛瘀，通络止痛。

方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。秦艽10g，川芎12g，桃仁10g，红花10g