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现代化三级甲等医院护理质量管理制度

一、总则

第一条为构建系统化、分层级的护理质量管控体系，持续提升护理服务标准化水平，保障患者诊疗安全与就医体验，结合本院护理工作特点（多科室协作、危重患者集中、服务流程复杂）及三级甲等医院评审标准，依据《医疗机构护理质量管理办法》《护理核心制度要点》《临床护理实践指南》，制定本制度。

第二条本制度覆盖全院各临床护理单元（门诊、住院部、手术室、ICU、急诊科、供应室、妇产科、儿科等），贯穿护理服务全流程（基础护理、专科护理、护理文书、安全管理），核心目标是实现“护理质量达标率≥98%、患者满意度≥98%、护理不良事件发生率≤0.5%”。

第三条护理质量管理遵循“分层管控、责任到人、数据驱动、持续改进”原则，构建“护理质量管理委员会统筹-三级质控组执行-全员参与”的管理体系，将质量管控与科室绩效、个人职称晋升深度挂钩，确保各项措施落地见效。

二、组织架构与职责

（一）护理质量管理委员会组成与职责

1.委员会构成

主任委员：由分管副院长担任，统筹全院护理质量管理工作，审批年度质量目标、预算与重大改进方案，协调跨部门资源（如医务科、质控科、信息科）；

副主任委员：由护理部主任担任，协助主任委员开展工作，牵头制定质量标准、组织质量检查、推动改进措施落地；

委员：包括各科室护士长（内科、外科、ICU、急诊科等）、护理部质控专员、专科护士（伤口造口、静脉治疗、手术室护理等）、院感科专员，共12-15人，任期2年，每年轮换20%成员，确保管理活力。

2.委员会核心职责

制定全院护理质量年度目标与中长期规划（如“三年内实现护理不良事件发生率下降30%”）；

修订护理质量标准与考核细则（每年1次），确保符合国家最新法规（如《患者安全目标》）与三甲医院评审要求；

审议三级质控组提交的质量报告，研究解决重大质量问题（如护理不良事件暴发、患者集中投诉）；

每季度召开1次护理质量专题会议，通报质量数据，部署下一阶段管控重点。

三、三级护理质量控制体系

（一）Ⅰ级质控组（病区级）：基础管控层

1.组成与职责

人员构成：由2-3人组成，病区护士长任组长，成员为高年资护师（工作满5年，具备丰富临床经验），明确1人负责数据记录与上报；

核心职责：①按“每日抽查+每周全查”模式，对本病区护理质量实行全流程管控，重点覆盖：基础护理（翻身、口腔护理）、医嘱执行（给药准确性、输液规范）、安全管理（防坠床、防压疮措施落实）、病房环境（整洁度、安静度）；②每日检查发现问题当场督促整改（如“输液标签填写不完整，立即补填”），每周汇总问题并组织病区护士讨论，制定针对性改进措施（如“针对医嘱核对遗漏，增加交接班时双人核对环节”）；③每月25日前完成《病区护理质量月报表》（含质量达标率、问题整改率），经护士长签字后报Ⅱ级质控组。

2.管控标准与记录

执行全院统一的《病区护理质量检查清单》，涵盖20项核心指标（如“基础护理合格率”“医嘱执行准确率”“患者跌倒发生率”），每项指标设定明确达标值（如基础护理合格率≥98%）；

建立《病区质量管控日志》，详细记录“检查时间、检查项目、发现问题、整改责任人、整改时限、复查结果”，确保问题闭环管理，日志每月存档至科室，以备上级检查。

（二）Ⅱ级质控组（科级）：统筹管控层

1.组成与职责

人员构成：由3-5人组成，科护士长任组长，成员为各病区护士长或专科骨干护士，覆盖本科室所有专业（如内科质控组含心血管、消化、呼吸病区护士长）；

核心职责：①每月制定《科室质量检查计划》，聚焦本科室质量薄弱环节（如内科重点查慢性病患者护理、外科重点查术后康复护理），采用“交叉检查”模式（甲病区查乙病区，避免自查自纠流于形式）；②每月28日前完成《科室护理质量月报表》，汇总各病区问题，分析共性原因（如“3个病区均存在护理文书书写不规范，需加强培训”），制定科室层面改进方案（如“下月组织文书书写专项培训，邀请护理部专家授课”）；③跟踪病区整改情况，对整改不到位的病区（如问题整改率＜80%），约谈护士长，限期1周内重新整改，复查仍不达标者报护理部。

2.专项管控措施

每季度开展1次科室专项质量督查（如“危重患者护理质量督查”“手术安全核查督查”），采用“模拟场景+现场提问”方式（如模拟“患者突发坠床，考核护士应急处置能力”），检验护士实操水平；

建立科室“质量问题台账”，分类记录问题类型（如安全类、服务类、文书类），每季度分析趋势（如“第二季度服务类投诉下降15%，但文书类问题上升5%”），动态调整管控