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应用抗菌药物评估

应用抗菌药物评估体检表格

一、个人信息

姓名：

年龄：

性别：

联系方式：

二、基本疾病信息

1.请填写您目前已经确诊的基本疾病：

a)疾病名称：

b)确诊时间：

c)目前病情稳定与否：

2.请填写您曾经罹患过的基本疾病：

a)疾病名称：

b)治疗方式及时间：

c)目前康复情况：

三、抗菌药物使用史

1.请填写您过去一年内是否使用过抗菌药物：

a)如果使用，请填写使用的抗菌药物名称、使用时间及疗程：

b)如果未使用，请填写原因：

2.请填写最近一次抗菌药物使用的原因：

a)抗菌药物使用原因：

b)使用的抗菌药物名称：

c)使用的抗菌药物疗程：

3.请填写您目前正在使用的抗菌药物，包括剂型、用法和用量：

抗菌药物名称：

剂型：

用法：

用量：

四、抗菌药物不良反应

1.请填写过去抗菌药物使用过程中是否出现了不良反应：

a)如果有，请填写不良反应的详细情况以及对应的药物名称：

b)如果没有，请填写原因：

2.请填写您是否有对抗菌药物过敏的记录：

a)如果有，请填写过敏反应的详细情况以及对应的药物名称：

b)如果没有，请填写原因：

五、其他相关信息

1.请填写您目前是否同时使用其他药物：

a)如果使用，请填写其他药物的名称和用法：

b)如果不使用，请填写原因：

2.是否曾经进行过多次使用抗菌药物评估：

a)如果有，请填写评估结果：

b)如果没有，请填写原因：

3.请填写您对现阶段抗菌药物的使用态度以及对相关政策的期待：

a)对现阶段抗菌药物使用态度：

b)对相关政策的期待：

六、申明

本人已如实填写以上信息，并保证信息的准确性。

签字：

日期：