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2025年宠物医疗转诊协议

合同

一、合同主体

1.转诊方（ReferringParty）：指将宠物转介至接收方的医疗机构，通常是首诊机构或进行初步诊断后决定需要更专业治疗的机构。

*主体名称：[转诊方医疗机构全称]

*地址：[转诊方医疗机构注册地址]

*联系人及电话：[转诊方指定联系人及联系方式]

2.接收方（ReceivingParty）：指接受转诊方转介的宠物的医疗机构，通常在特定专科领域具有较高资质或技术优势。

*主体名称：[接收方医疗机构全称]

*地址：[接收方医疗机构注册地址]

*联系人及电话：[接收方指定联系人及联系方式]

二、转诊宠物信息

1.宠物基本信息：

*宠物名称：[宠物名称，如填写]

*宠物品种：[宠物品种]

*宠物年龄：[宠物年龄]

*宠物性别：[公/母]

*宠物体重：[宠物体重]

*宠物标识（如芯片号、耳号等）：[宠物标识信息]

*宠物主人信息：姓名、联系电话、地址等。

2.转诊原因：详细说明转诊的理由，例如：

*病情复杂，超出转诊方诊疗范围；

*需要接收方在特定专科（如影像学、内窥镜、手术、遗传病检测等）的诊治；

*需要使用接收方独有的设备或药物；

*其他需要转诊的特殊情况。

3.既往病史与诊疗记录：转诊方应向接收方提供宠物的完整病史、既往诊断、治疗方案、用药记录、过敏史、影像学资料（如X光、B超、CT、MRI报告及原始影像）、实验室检查结果等所有相关医疗信息。电子病历系统对接或纸质资料移交的具体方式和时间由双方协商确定。

三、双方权利与义务

1.转诊方的权利与义务：

*权利：

*有权要求接收方在收到转诊信息和宠物后，按照专业标准进行接收和诊治。

*有权了解接收方对转诊宠物的诊疗进展和结果（除非宠物主人另有授权或接收方有保密义务）。

*在符合规定且获得宠物主人明确授权的情况下，有权获取转诊宠物在接收方的诊疗记录和最终报告。

*义务：

*有义务提供准确、完整、真实的宠物基本信息、病史和诊疗资料。

*有义务向接收方清晰说明转诊理由和初步诊断。

*有义务协助接收方做好接诊前的准备工作。

*有义务遵守与接收方约定的转诊流程和费用结算方式。

*对因提供虚假或不完整信息导致接收方误诊、误治或产生额外费用的，应承担相应责任。

2.接收方的权利与义务：

*权利：

*有权要求转诊方提供必要的、真实的宠物医疗信息。

*有权根据自身医疗能力和规定，决定是否接收转诊宠物。

*有权按照自身收费标准，向宠物主人收取符合规定的诊疗费用。

*对接收的宠物享有完整的诊疗自主权。

*义务：

*有义务在收到转诊信息和资料后，及时评估是否具备接诊能力，并在规定时间内（如协议约定或行业规范）予以答复。

*有义务接收符合其诊疗范围的转诊宠物，并提供专业的诊疗服务。

*有义务妥善保管转诊过程中产生的所有医疗记录和信息，遵守医疗保密规定。

*有义务将转诊方的建议和提供的资料作为接诊的重要参考，但最终诊疗决策由接收方独立做出。

*有义务在接诊后，根据需要向转诊方反馈宠物的诊疗情况（如病情变化、重要决策、最终诊断和预后等），除非协议另有约定或宠物主人明确禁止。

*有义务按照协议约定或双方协商的方式，处理与转诊方的费用结算事宜。

四、费用承担与结算

1.费用承担原则：宠物在转诊过程中的医疗费用（包括在转诊方和接收方的费用）原则上由宠物主人承担。具体费用构成应遵循各自机构的标准收费标准。

2.费用明细与支付：

*转诊方可能产生的费用（如初步检查费、影像资料整理费等）应明确告知宠物主人，并由宠物主人支付。

*接收方产生的费用（如接诊费、检查费、治疗费、手术费、药品费等）应向宠物主人明确告知并收取。接收方可能需要根据转诊情况预估费用，并在后续根据实际发生情况调整。

3.费用结算方式：

*双方可以选择以下一种或多种方式进行费用结算：

*宠物主人直接向接收方支付所有费用