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医疗机构压疮管理整改措施方案

一、整改背景与目标

（一）背景

近期院内压疮发生率较上月上升XX%，存在以下突出问题：①新入院患者压疮风险评估延迟（超24小时未完成）；②高危患者翻身频次未达标；③护理记录中压疮相关观察内容缺失；④部分护理人员对压疮分期判断不准确。为落实《临床护理实践指南（2025版）》中压疮管理要求，特制定本整改方案。

（二）目标

短期目标（1个月内）：新入院患者压疮风险评估率100%，评估完成时间≤2小时；高危患者翻身执行率100%，记录完整率100%。

中期目标（3个月内）：院内压疮发生率降至XX%以下，压疮护理操作合格率≥95%。

长期目标（6个月内）：建立压疮管理长效机制，实现“风险可防、问题可治、流程可控”。

二、核心整改措施

（一）强化压疮风险评估管理（预防源头）

明确评估时限与流程

新入院、转入患者需在2小时内完成Braden压疮风险评估量表评分（总分≤18分为高危，≤12分为极高危）；

住院期间高危患者每3天复评1次，极高危患者每日复评1次，病情变化时立即复评；

评估结果需由责任护士、护士长双人核对签字，录入电子病历系统，自动生成“压疮高危预警”标签。

细化评估内容

除常规评分项外，补充“营养状态（血清白蛋白、体重变化）”“活动能力（是否需辅助器具）”“皮肤潮湿原因（尿失禁、出汗等）”专项评估，形成《压疮风险评估补充记录表》。

（二）规范压疮预防护理操作（过程管控）

体位管理标准化

高危患者床头悬挂“防压疮提示卡”，明确翻身时间（每2小时1次，夜间可延长至3小时，需记录翻身时间与体位）；

翻身时采用“30°侧卧”（避免90°侧卧压迫骨突处），使用翻身枕、气垫床等辅助器具，骨突部位（骶尾、足跟、肩胛）贴减压敷料，每日更换1次并观察皮肤情况。

皮肤与营养护理

每日晨间、晚间护理时检查患者皮肤，重点观察受压部位是否发红、破损，记录“皮肤完整性评估表”；

对尿失禁患者，每2小时更换纸尿裤，用温水清洁皮肤后涂抹皮肤保护剂；

营养科介入高危患者饮食方案，确保每日蛋白质摄入≥1.2g/kg体重，血清白蛋白＜35g/L时启动营养支持治疗。

（三）加强护理人员培训与考核（能力提升）

分层培训计划

新入职护士：入职1周内完成“压疮预防与护理基础培训”（含评估量表使用、翻身操作、敷料更换），考核合格方可独立上岗；

在岗护士：每月开展1次专项培训，内容包括“压疮分期判断（Ⅰ-Ⅳ期、不可分期、深部组织损伤期）”“复杂压疮处理流程”“最新指南更新要点”，培训后通过案例分析、实操考核检验效果。

建立“师带徒”帮扶机制

选取压疮管理经验丰富的护士（5年以上工龄，无压疮护理差错）作为带教老师，一对一指导低年资护士，重点纠正翻身手法、敷料粘贴等操作误区，每月评选“压疮管理优秀护士”并公示。

（四）完善监督与反馈机制（持续改进）

日常监督

护士长每日抽查高危患者护理记录，核对翻身频次、皮肤评估内容是否完整；护理部每周下科室督查，现场检查压疮预防措施执行情况，发现问题当场反馈并限期整改。

不良事件管理

发生压疮后，责任护士需在24小时内填写“压疮不良事件报告表”，科室组织讨论分析原因（如评估延迟、操作不规范、患者配合度低），制定针对性改进措施；

护理部每季度汇总压疮数据，分析发生率、高发科室/人群、主要原因，形成《压疮管理质量分析报告》，在全院护理质量会议上通报，推动跨科室经验共享。

患者与家属宣教

入院时向患者及家属讲解压疮风险与预防重要性，发放《防压疮健康宣教手册》；

每日责任护士与家属沟通，告知患者皮肤情况、翻身计划，鼓励家属参与护理（如协助患者变换体位），提升患者配合度。

三、整改保障与时间节点

（一）保障措施

物资保障：设备科1周内补充各科室气垫床、减压敷料、翻身枕等物资，确保每床高危患者配备1套辅助器具；

制度保障：修订《医疗机构压疮管理规定》，将压疮管理纳入护士绩效考核，发生严重压疮（Ⅲ期及以上）且属护理差错的，扣减科室当月绩效分。

（二）时间节点

阶段

时间

核心任务

责任部门

启动阶段

第1周

制定方案、培训护士长、补充物资

护理部、设备科

执行阶段

第2-4周

落实评估、操作规范，开展首轮培训

各科室、护理部

检查阶段

第5-8周

护理部督查、不良事件分析、数据汇总

护理部、质控科

巩固阶段

第9周起

持续监督、季度分析、长效机制运行

全院科室

四、预期效果

通过上述整改措施，预计1个月内实现压疮风险评估率、翻身执行率100%，3个月内压疮发生率显著下降，6个月内形成标准化、规范化的压疮管理流程，提升护理质量与患者满意度，降低因压疮引发的医疗纠纷