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医疗质量考核标准

详细内容

一、门诊医疗质量考核

1.挂号服务

-挂号窗口工作人员应着装整齐，佩戴工牌，语言文明，态度和蔼。在挂号高峰时段，开放足够的挂号窗口，确保排队等候时间不超过10分钟。挂号信息录入准确无误，包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等，错误率不得超过1%。

-提供多种挂号方式，如现场挂号、电话挂号、网络挂号、自助机挂号等，并在显著位置公布挂号流程和注意事项。对于通过网络或电话预约挂号的患者，工作人员应在预约成功后及时发送确认信息，告知患者就诊时间、科室、医生等详细信息。

2.分诊导诊

-分诊护士应熟悉各科室的专业特色和专家信息，能够根据患者的症状和需求准确分诊。分诊准确率应达到95%以上。在分诊过程中，要主动询问患者病情，为患者提供必要的引导和帮助，如指引就诊科室位置、告知检查流程等。

-导诊台应配备足够的导诊人员，在候诊区域设立明显的指示标识，方便患者找到相应的科室和检查地点。导诊人员要及时解答患者的疑问，维持候诊秩序，避免出现混乱和拥挤现象。

3.门诊诊断

-门诊医生应严格按照问诊、体格检查、辅助检查等规范流程进行诊断。问诊要详细全面，包括现病史、既往史、个人史、家族史等，避免遗漏重要信息。体格检查要认真细致，手法规范，检查结果记录准确。

-对于需要进行辅助检查的患者，医生应根据病情合理开具检查项目，避免不必要的检查。检查申请单填写清晰准确，注明检查项目、目的和要求。在拿到辅助检查结果后，医生要及时进行分析和判断，做出准确的诊断。门诊诊断符合率应达到90%以上。

4.门诊治疗

-门诊医生应根据诊断结果制定合理的治疗方案，治疗方案应遵循安全、有效、经济的原则。用药要合理，严格掌握药物的适应证、禁忌证和剂量，避免滥用药物。药物处方书写规范，字迹清晰，药品名称、剂型、剂量、用法等信息准确无误。

-对于需要进行门诊手术或操作的患者，医生要严格掌握手术或操作的适应证和禁忌证，做好术前评估和准备工作。手术或操作过程要严格遵守无菌原则和操作规程，确保患者安全。术后要对患者进行详细的健康教育，告知患者注意事项和复诊时间。

二、住院医疗质量考核

1.入院管理

-住院处工作人员应热情接待入院患者，办理入院手续迅速准确，一般不超过20分钟。入院信息录入完整准确，包括患者基本信息、诊断、过敏史等。及时通知相关科室接收患者，并将患者的病历资料送达病房。

-病房护士在接到患者入院通知后，应做好床单位准备工作，热情迎接患者，向患者介绍病房环境、规章制度、主管医生和护士等信息。责任护士要及时对患者进行入院评估，包括生命体征、病情、心理状态等，评估结果记录准确及时。

2.三级查房

-住院患者入院后，管床医生应在8小时内进行首次查房，详细询问病史，进行全面的体格检查，制定初步的诊疗计划。上级医生应在24小时内进行查房，对诊疗计划进行审核和指导。

-科主任或主任医师每周至少进行1-2次大查房，对疑难、危重患者进行会诊和指导，解决诊疗过程中遇到的问题。查房过程中，各级医生要认真听取患者的陈述，仔细分析病情，提出合理的诊疗意见。查房记录应及时、准确、完整，体现各级医生的查房意见和诊疗方案的调整情况。

3.病历书写

-病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。病历内容应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、诊疗计划等。

-病历书写要使用规范的医学术语，字迹清晰，语句通顺，无错别字、漏字、涂改等现象。上级医生要及时对下级医生书写的病历进行审核和修改，确保病历质量。病历甲级率应达到90%以上，杜绝丙级病历。

4.治疗与用药

-住院患者的治疗方案应根据患者的病情和诊断制定，由主治医生提出，上级医生审核批准。治疗过程中要密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。对于疑难、危重患者，应组织多学科会诊，制定最佳的治疗方案。

-用药要合理，严格遵循药物治疗的基本原则。医生要根据患者的病情、年龄、体重等因素选择合适的药物，控制药物的剂量和疗程。护士要严格按照医嘱给药，注意药物的配伍禁忌和不良反应。药师要对处方进行审核，对不合理用药及时提出干预意见。

5.护理质量

-基础护理要到位，保持患者的皮肤清洁、床铺整洁，协助患者做好生活护理。护理操作要规范，严格遵守操作规程，如静脉穿刺、导尿、吸氧等操作的成功率应达到95%以上。

-病情观察要及时准确，护士要密切观察患者的生命体征、病情变化、用药