新生儿高胆红素血症临床路径.docxVIP

新生儿高胆红素血症临床路径

一、路径适用对象

诊断标准：符合新生儿高胆红素血症（病理性黄疸）诊断标准，即具备以下任一特征：

出生24小时内出现黄疸；

血清总胆红素（TSB）水平：足月儿＞220.6μmol/L（12.9mg/dl），早产儿＞255μmol/L（15mg/dl）；

每日胆红素上升＞85μmol/L（5mg/dl）或每小时＞0.85μmol/L（0.5mg/dl）；

黄疸持续时间：足月儿＞2周，早产儿＞4周；

黄疸消退后再次出现；

伴随神经系统症状（嗜睡、反应差、抽搐等）或粪便颜色异常（灰白色提示胆道阻塞）。

就诊科室：新生儿科（门诊或住院）

排除对象：单纯生理性黄疸（无需医疗干预者）、合并严重先天性畸形（如胆道闭锁晚期）、临终状态新生儿。

二、诊断流程与评估

（一）病史采集（入院/就诊后1小时内完成）

基本信息：胎龄（足月儿/早产儿）、出生体重、分娩方式、Apgar评分、母孕期病史（如妊娠期糖尿病、感染史）。

黄疸相关：黄疸出现时间、进展速度、伴随症状（拒奶、嗜睡、尖叫等）。

高危因素：母子ABO/Rh血型不合、早产、低出生体重、缺氧、感染、产伤、母乳喂养史（排查母乳性黄疸）。

（二）体格检查（入院/就诊后1小时内完成）

黄疸评估：在自然光下观察皮肤黄染范围（面颈部→躯干→四肢→手足心）及颜色（杏黄→金黄→灰黄/暗黄，重者呈黄绿色）。

全身检查：监测生命体征（体温、心率、呼吸、血氧饱和度），检查巩膜黄染情况，触诊肝脏大小，听诊心肺，评估神经系统体征（拥抱反射、肌张力、意识状态）。

专科体征：观察粪便颜色（深黄色提示溶血、灰白色提示胆道阻塞）及尿液颜色（深黄提示胆红素尿）。

（三）实验室与影像学检查（入院后24小时内完成）

检查项目

目的与解读

必查/选查

血清胆红素测定

区分直接/间接胆红素升高，明确黄疸严重程度（金标准）

必查

经皮胆红素测定

快速筛查，前额、胸骨、下肢取平均值，误差需＜±3mg/dl

必查（门诊首选）

肝功能检查

评估肝细胞功能（ALT、AST、白蛋白），鉴别肝细胞性黄疸

必查

母子血型检查（ABO+Rh）

排查溶血性黄疸（血型不合时需进一步查Coomb试验）

必查

粪便常规+潜血

通过颜色判断病因（如灰白色提示胆道阻塞）

必查

血常规+网织红细胞计数

溶血时网织红细胞升高，感染时白细胞异常

必查

血培养

排查败血症所致黄疸（伴发热、反应差者）

选查

腹部超声

怀疑胆道阻塞时评估胆道系统结构

选查

（四）风险分层评估

风险等级

胆红素水平（TSB）

高危因素

干预优先级

低危

足月儿＜15mg/dl，早产儿＜18mg/dl

无

门诊监测

中危

足月儿15-20mg/dl，早产儿18-22mg/dl

1-2项高危因素

住院治疗

高危

足月儿≥20mg/dl，早产儿≥22mg/dl

≥3项高危因素或伴神经症状

紧急干预（光疗/换血）

三、治疗方案（基于风险分层）

（一）基础治疗（全分层适用）

喂养管理：每2-3小时哺乳1次，每日8-12次，促进排便排尿以减少胆红素重吸收；母乳性黄疸者在医生指导下调整喂养方式（暂停母乳1-2天或混合喂养）。

液体管理：保证每日液体摄入（150-200ml/kg），光疗期间增加补液量（额外10-20ml/kg）防止脱水。

病因治疗：感染所致者给予敏感抗生素，溶血性黄疸者针对性使用免疫球蛋白，胆道阻塞者转诊外科。

（二）分层干预措施

1.低危患者（门诊治疗）

监测方案：每日经皮胆红素测定，记录黄疸范围、吃奶量、排便次数。

辅助治疗：

益生菌：双歧杆菌三联活菌散，调节肠道菌群；

自然光疗：上午9-11点或下午3-5点暴露皮肤（仅穿尿不湿，护眼罩），每次20-30分钟，室温保持26-28℃。

2.中危患者（住院治疗）

核心治疗：光照疗法：

设备：双面蓝光箱（波长460-490nm），灯管距皮肤40cm；

疗程：每日照射8-12小时，分2次进行，至TSB降至安全范围；

护理：佩戴遮光眼罩及会阴防护，每2小时翻身1次，监测体温（避免＞38℃）。

药物治疗：TSB＞17mg/dl时输注人血白蛋白（1g/kg），增强胆红素结合能力。

3.高危患者（紧急干预）

换血疗法：

指征：足月儿TSB＞25mg/dl、早产儿＞15mg/dl；胆红素上升速度＞0.5mg/dl/小时；出现早期胆红素脑病症状；

方式：外周动静脉同步换血，换血量为自身血容量的2倍（约160-180ml/kg）；

术后监测：24小时内每2小时测TSB，监测电解质、血小板及感染指标。

支持治疗：维持呼吸循环稳定，纠正酸中毒，必要时使用苯巴比妥（肝酶诱导剂）促进胆红素代谢。