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医疗机构病历质量管理办法（最新版）

第一章总则

第一条立法目的与依据

为规范医疗机构病历管理，提升病历内涵质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）及《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，制定本办法。

第二条适用范围

本办法适用于全国各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、中医医院、基层医疗卫生机构等）的门（急）诊病历、住院病历、电子病历及特殊病历（手术、重症、死亡病历等）的质量管理活动，覆盖医疗、护理、医技等所有参与病历形成的科室及人员。

第三条管理目标

建立“全员参与、全程管控、全面覆盖”的病历质量管理体系，实现以下目标：

病历书写甲级率≥90%，无丙级病历；

住院病历7日归档率≥90%，关键记录时限达标率100%；

电子病历合规率100%，数据可追溯率100%；

病历内涵质量持续提升，支撑DRG/DIP支付改革与临床科研发展。

第四条基本原则

合法性原则：严格遵守法律法规，严禁伪造、篡改、隐匿病历资料，落实电子签名法律要求。

全过程管理原则：覆盖病历形成的接诊、书写、审核、归档、利用全流程，强化环节质控与终末考核结合。

分级负责原则：明确国家、省、市、医疗机构四级质控责任，医疗机构承担主体责任。

科学导向原则：结合医学规律与临床需求，评分标准兼顾规范性与内涵性，引导诊疗思维优化。

第二章质量管理体系建设

第五条国家级质控职责

国家卫生健康委负责制定全国统一的病历质量标准与考核细则，组织国家级病历质量督查，建立全国病历质量信息平台，发布年度质控报告。

第六条地方级质控职责

省级卫生健康行政部门负责制定本区域实施细则，开展省级质控培训与抽查，推动区域内病历质量同质化；市级卫生健康行政部门负责日常监管与医疗机构等级评审中的病历质量考核。

第七条医疗机构内部管理架构

质控委员会：由院级领导牵头，医务科、护理部、病案科、信息科及临床科室代表组成，每季度召开质控会议，解决重大质量问题。

病案管理科：作为日常办事机构，负责病历接收、审核、归档、编码，开展终末质控与数据统计，每月出具质控报告。

科室质控小组：由科主任、护士长及质控员组成，负责本科室运行病历自查（每周不少于1次）、新员工培训与典型案例分析。

第八条人员资质与培训

病案质控人员需具备5年以上临床经验或病案管理专业背景，持病案信息技术师资格证上岗。

新员工岗前病历书写培训覆盖率100%，考核合格率100%；在岗人员每年至少参加1次病历质量专项培训。

建立“医师-科室质控员-病案科-院级质控委员会”四级审核机制，明确各级审核权限与时限。

第三章病历书写基本规范

第一节通用书写要求

第九条基本要素规范

患者标识：采用唯一标识（身份证号、医保卡号等），基本信息（姓名、性别、年龄等）填写准确率100%，避免同名混淆。

术语规范：使用《医学名词术语》标准表述，如“发烧”需写“发热”，“拉肚子”需写“腹泻”，禁用非标准化缩写。

时限要求：所有记录采用24小时制，时间精确到分钟，如“2025-10-2014:30”。

签名规范：手写签名清晰可辨，电子签名符合《电子签名法》要求，严禁代签、补签。

第十条修改规范

手写病历修改需采用红笔双线划改，注明修改时间与修改人，保留原记录；电子病历修改需全程留痕，记录修改人、时间及内容变更轨迹。

严禁对核心诊疗信息（如诊断、手术方式、检查结果）进行无痕修改，确需更正的需经科室主任审批。

第二节门诊与急诊病历规范

第十一条门诊病历书写要求

完成时限：就诊结束后30分钟内完成记录，复诊病历需衔接既往诊疗信息。

内容完整性：

主诉：≤20字，概括主要症状/体征及持续时间，如“咳嗽伴发热3天”；

现病史：记录起病诱因、症状特点、诊疗经过、外院检查结果；

体格检查：重点记录阳性体征及鉴别性阴性体征，如“右下肺可闻及湿性啰音”；

处理意见：明确药物名称、剂量、用法，检查建议及随诊要求。

第十二条急诊病历书写要求

抢救记录：抢救结束后6小时内补记，内容包括抢救时间、措施、参与人员、患者病情变化，需经抢救医师签名。

特殊记录：昏迷患者需记录送达时生命体征、意识状态；创伤患者需记录受伤部位、程度及影像学检查结果。

第三节住院病历书写规范

第十三条入院记录

完成时限：患者入院后24小时内由经治医师完成，进修医师书写的需经本院医师审核签名。

核心内容：

既往史：详细记录慢性病史（如“高血压5年，口服硝苯地平10mgqd”）、手术史、过敏史；

体格检查：生命体征准确，专