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医保政策内部管理规章制度

一、总则

1.1为了加强我国医疗保险政策内部管理，规范操作流程，保障基金安全，提高服务质量，根据国家有关法律法规和医疗保险政策，制定本规章制度。

1.2本规章制度适用于我国医疗保险基金的管理、使用、监督及医疗服务提供等各个环节。

二、医疗保险基金管理

2.1基金筹集管理

2.1.1严格执行国家规定的医疗保险费率，确保医疗保险基金的足额筹集。

2.1.2建立健全基金筹集的统计、核算和报告制度，确保基金筹集数据的准确性。

2.1.3定期对医疗保险基金筹集情况进行审计，确保基金筹集的合规性。

2.2基金使用管理

2.2.1严格按照国家规定的医疗保险支付范围和标准，合理使用基金。

2.2.2建立医疗保险基金支出预算管理制度，合理预测基金支出需求，确保基金安全。

2.2.3加强医疗保险基金支出审批，确保基金支出合规、合理。

2.3基金监督管理

2.3.1建立医疗保险基金监督机制，对基金筹集、使用、结余等环节进行全程监督。

2.3.2定期对基金使用情况进行评估，分析基金使用效益，提高基金使用效率。

2.3.3严肃查处医疗保险基金违规行为，保障基金安全。

三、医疗服务管理

3.1医疗服务提供

3.1.1严格执行国家医疗服务标准和规范，确保医疗服务质量。

3.1.2加强医疗机构内部管理，提高医疗服务水平。

3.1.3建立医疗服务评价体系，对医疗服务质量进行监督和评估。

3.2医疗费用结算

3.2.1建立医疗保险费用结算制度，明确结算范围、标准和程序。

3.2.2加强医疗保险费用结算审核，确保结算合规、合理。

3.2.3建立医疗保险费用结算信息管理系统，提高结算效率。

3.3医疗保险关系管理

3.3.1建立医疗保险关系登记制度，及时为参保人员办理参保登记、变更、注销等手续。

3.3.2加强医疗保险关系核查，确保医疗保险关系的准确性。

3.3.3建立医疗保险关系转移接续制度，方便参保人员流动。

四、工作人员管理

4.1培训与考核

4.1.1加强医疗保险工作人员培训，提高业务素质和服务能力。

4.1.2建立医疗保险工作人员考核制度，对工作人员的业务能力、服务态度等进行定期考核。

4.2岗位职责

4.2.1明确医疗保险工作人员岗位职责，确保各项工作有序开展。

4.2.2建立岗位责任制，强化工作人员责任意识。

4.3廉洁自律

4.3.1加强医疗保险工作人员廉洁自律教育，树立良好行业风气。

4.3.2严肃查处违纪违法行为，维护医疗保险基金安全。

五、附则

5.1本规章制度自发布之日起实施。

5.2本规章制度的解释权归医疗保险管理部门。

5.3本规章制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。