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慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭疑难病例讨论考试试题及答案

病例资料

患者，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促1周”入院。20年来，患者每于冬春季节或受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量约3050ml/d，无咯血、胸痛等不适。近5年逐渐出现活动后气促，休息后可缓解。1周前患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰增多，为黄色脓痰，不易咳出，气促明显，平地行走100米即感呼吸困难，伴发热，体温最高达38.5℃。

既往史：有吸烟史40年，20支/日，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

体格检查：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。

辅助检查：

血常规：WBC12.0×10?/L，N85%，L12%，Hb130g/L，PLT250×10?/L。

生化检查：肝肾功能、电解质基本正常，血糖6.0mmol/L，血脂正常。

动脉血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?70mmHg，HCO??30mmol/L。

胸部X线：双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，肋间隙增宽。

胸部CT：双肺弥漫性肺气肿改变，双下肺可见斑片状渗出影。

考试试题

选择题

1.该患者最可能的诊断是（）

A.支气管哮喘急性发作

B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭

C.肺炎

D.肺结核

2.根据动脉血气分析结果，该患者呼吸衰竭的类型为（）

A.Ⅰ型呼吸衰竭

B.Ⅱ型呼吸衰竭

C.低氧血症型呼吸衰竭

D.急性呼吸衰竭

3.对于该患者的治疗，下列哪项措施是错误的（）

A.持续低流量吸氧

B.大剂量使用呼吸兴奋剂

C.积极控制感染

D.应用支气管舒张剂

4.该患者出现双下肢水肿的主要原因是（）

A.右心衰竭

B.低蛋白血症

C.肾功能不全

D.下肢静脉血栓形成

5.为改善该患者的呼吸功能，下列哪项措施最重要（）

A.给予祛痰药物

B.进行呼吸功能锻炼

C.机械通气

D.应用糖皮质激素

简答题

1.简述慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的治疗原则。

2.该患者目前存在哪些酸碱平衡失调，如何判断？

3.针对该患者的病情，护理上应重点观察哪些方面？

病例分析题

请详细分析该患者的病情特点，并制定一个初步的治疗方案。

答案

选择题答案

1.答案：B

解析：患者有长期咳嗽、咳痰病史，近5年出现活动后气促，结合胸部X线和CT提示肺气肿改变，考虑慢性阻塞性肺疾病。此次因受凉后症状加重，伴有发热、咳黄痰，且动脉血气分析提示呼吸衰竭，故诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭。支气管哮喘多有发作性喘息，肺炎主要以肺部炎症表现为主，肺结核常有低热、盗汗、咯血等症状，故A、C、D选项错误。

2.答案：B

解析：Ⅱ型呼吸衰竭的特点是PaO?＜60mmHg同时伴有PaCO?＞50mmHg，该患者动脉血气分析PaO?45mmHg，PaCO?70mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准。Ⅰ型呼吸衰竭仅有PaO?降低，无PaCO?升高，故A、C选项错误；从病史来看，患者为慢性疾病急性加重，不属于急性呼吸衰竭，故D选项错误。

3.答案：B

解析：慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者使用呼吸兴奋剂需谨慎，大剂量使用呼吸兴奋剂可能会导致呼吸肌疲劳，加重呼吸衰竭，且增加氧耗。持续低流量吸氧可改善低氧血症，积极控制感染是治疗的关键，应用支气管舒张剂可缓解气道痉挛，改善通气，故A、C、D选项措施正确。

4.答案：A

解析：患者有慢性阻塞性肺疾病病史，长期肺功能受损可导致肺动脉高压，进而引起右心衰竭，出现颈静脉怒张、双下肢水肿等表现。患者肝肾功能正常，无低蛋白血症表现，也无下肢静脉血栓形成的相关证据，故B、C、D选项错误。

5.答案：C

解析：该患者目前存在严重的呼吸衰竭，机械通气可有效改善通气和氧合，是改善呼吸功能最重要的措施。给予祛痰药物、进行呼吸功能锻炼、应用糖皮质激素等可作为辅助治疗，但不是最重要的，故A、B、D选项错误。

简答题答案

1.治疗原则：

控制感染：根据痰培养及药敏试验结果选择敏感抗生素。

改善通气：保持呼吸道通畅，可使用支气管舒张剂、祛痰药物等；必要时进行机械通气。

氧疗：持续低流量吸氧，维持PaO?在60m