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住院患者擅自离院责任书(3篇)

住院患者擅自离院责任书一

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系方式：[联系电话]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

住址：[家庭住址]

联系方式：[联系电话]

丙方（患者家属）：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

身份证号：[身份证号码]

住址：[家庭住址]

联系方式：[联系电话]

鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，在住院期间应遵守医院的各项规章制度，积极配合治疗。但乙方在未经甲方允许的情况下，擅自离开医院，为明确各方责任，经甲、乙、丙三方充分协商，达成如下协议：

一、乙方住院基本情况

乙方于[入院日期]因[疾病诊断]入住甲方[科室名称][病房号][床号]进行治疗。甲方根据乙方的病情制定了详细的治疗方案，包括[列举具体治疗措施，如药物治疗、手术安排、康复训练等]。目前乙方的病情处于[病情阶段，如稳定期、治疗关键期等]，仍需继续在院接受治疗和观察。

二、乙方擅自离院情况

在住院期间，乙方于[离院日期][具体时间]未向甲方医护人员请假或办理相关离院手续，擅自离开医院。甲方医护人员发现乙方不在病房后，立即通过电话联系乙方及丙方，告知乙方擅自离院的风险，并要求乙方尽快返回医院。但截至[当前时间]，乙方仍未返回医院。

三、各方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

有权要求乙方遵守医院的住院规章制度，配合治疗。

在乙方擅自离院期间，若因乙方的行为导致医院医疗资源浪费或对其他患者造成不良影响，甲方有权按照医院的相关规定进行处理。

若乙方擅自离院导致病情恶化或出现其他严重后果，甲方有权根据实际情况决定是否继续为乙方提供治疗服务。

2.义务

及时发现乙方擅自离院的情况，并通过电话、短信等方式联系乙方及丙方，告知离院风险。

在乙方返回医院后，根据乙方的实际情况，继续为乙方提供合理的治疗和护理服务。

向乙方及丙方提供有关疾病治疗和康复的相关信息和指导。

（二）乙方权利与义务

1.权利

有权了解自己的病情和治疗方案。

在遵守医院规章制度的前提下，有权提出合理的治疗需求和建议。

2.义务

遵守医院的住院规章制度，积极配合甲方的治疗和护理工作。

在未经甲方允许的情况下，不得擅自离开医院。若因特殊情况需要离院，应提前向甲方医护人员请假，并办理相关离院手续。

承担因擅自离院导致的一切后果，包括但不限于病情恶化、治疗延误、并发症发生等。

在离院期间，应保持电话畅通，及时回复甲方医护人员的联系。

（三）丙方权利与义务

1.权利

有权了解乙方的病情和治疗情况。

对甲方的治疗和护理工作提出合理的意见和建议。

2.义务

协助甲方做好乙方的思想工作，督促乙方遵守医院的规章制度。

在得知乙方擅自离院后，应积极配合甲方寻找乙方，并劝其尽快返回医院。

承担因乙方擅自离院导致的相关责任，如因乙方离院造成的医疗费用增加、对其他患者的影响等。

四、责任承担

1.乙方擅自离院期间，若出现病情恶化、治疗延误、并发症发生等情况，由乙方自行承担全部责任。甲方不承担因乙方擅自离院导致的任何医疗责任和法律责任。

2.若乙方在离院期间发生意外事故，如交通事故、摔倒受伤等，甲方不承担任何责任。乙方及丙方应自行处理相关事宜，并承担相应的费用和责任。

3.由于乙方擅自离院，可能导致甲方为乙方制定的治疗方案无法按时进行，影响治疗效果。因此，乙方应承担因治疗延误导致的医疗费用增加等后果。

4.若乙方擅自离院对其他患者造成不良影响或干扰了医院的正常医疗秩序，乙方及丙方应承担相应的赔偿责任。

五、费用结算

1.乙方在住院期间的医疗费用按照甲方的收费标准正常结算。若因乙方擅自离院导致治疗时间延长或医疗费用增加，乙方应承担相应的费用。

2.若乙方在离院期间发生与本次疾病相关的医疗费用，甲方不承担报销或支付责任。

六、争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，甲、乙、丙三方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、协议生效

本协议自甲、乙、丙三方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：[医院公章]

法定代表人或授权代表（签字）：[签字]

签订日期：[签订日期]

乙方（签字）：[患者签字]

签订日期：[签订日期]

丙方（签字）：[家属签字]

签订日期：[签订日期]

住院患者擅自离院责任书二

甲方：[医院名称]

地址：[医院地址]

联系电话：[联系电话]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号码：[身份证号码]

家庭住址：[家庭住址]

联系电话：[联系电话]

丙方（患者家属）：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

身份证号码