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科室质量与安全管理制度

前言

科室质量与安全是医疗服务的生命线，是科室建设与发展的核心基石。为保障患者生命安全，提升医疗服务内涵，规范医疗行为，优化服务流程，特制定本制度。本制度旨在为科室全体成员提供清晰的质量与安全行为指引，明确责任，强化意识，持续改进，共同构建安全、高效、优质的医疗环境。

一、总则

1.1目的与依据

本制度依据国家相关法律法规、行业标准及医院质量管理体系要求，结合科室专业特点与实际工作情况制定。旨在通过系统化、规范化的管理，确保医疗服务过程的每一个环节都符合质量标准，最大限度降低医疗风险，保障患者权益，提升科室整体医疗服务水平。

1.2适用范围

本制度适用于科室全体医护人员、技术人员、行政管理人员及在科室学习、进修、实习的各类人员。所有人员在执行与科室医疗、教学、科研相关的各项活动时，均须严格遵守本制度。

1.3基本原则

科室质量与安全管理遵循“患者至上、安全第一、预防为主、持续改进”的基本原则。坚持以问题为导向，以数据为依据，全员参与，层层落实，将质量与安全意识融入日常工作的每一个细节。

二、组织架构与职责

2.1质量管理小组

科室成立质量管理小组，由科室主任担任组长，护士长及高年资医护人员为核心成员。质量管理小组是科室质量与安全管理的常设组织，负责统筹规划科室质量与安全管理工作，制定年度质量与安全目标及实施方案，定期召开质量安全会议，分析质量安全形势，研究解决存在的问题。

2.2职责分工

*科室主任：作为科室质量与安全第一责任人，对科室质量与安全管理负总责，负责审批质量与安全计划，保障必要的资源投入，组织协调重大质量安全问题的处理。

*护士长：协助科室主任抓好护理质量与安全管理工作，负责护理环节质量控制、护理不良事件的收集与分析、护理人员培训等。

*质量管理小组成员：根据分工，分别负责医疗文书、诊疗规范执行、感染控制、药品管理、设备维护、患者满意度等特定领域的质量与安全监控、数据收集与分析、改进措施的跟踪落实。

*科室全体成员：严格执行各项规章制度和技术操作规程，积极参与质量与安全活动，主动报告质量安全隐患与不良事件，落实个人在质量与安全管理中的具体责任。

三、核心管理内容与要求

3.1医疗质量控制

严格执行各项医疗核心制度，包括但不限于首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度等。加强对医疗文书书写规范性的日常督导与定期检查，确保病历资料的真实性、完整性、及时性和规范性。定期对各项医疗质量指标进行监测、分析与反馈，如平均住院日、床位周转率、手术并发症发生率、诊断符合率等，针对薄弱环节制定改进措施。

3.2患者安全管理

将患者安全置于优先地位，积极推行患者安全目标。严格执行患者身份识别制度，确保在各类诊疗操作前准确核对患者信息。加强手术安全核查，防范手术部位错误、手术方式错误及患者错误。规范高风险药品的管理与使用，严格执行“三查七对”制度，预防用药错误。鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，建立非惩罚性、保密性的不良事件报告与学习机制，分析根本原因，吸取教训，改进工作。加强对患者跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等常见安全隐患的风险评估与预防措施落实。

3.3感染预防与控制

严格遵守医院感染管理的各项规定，落实标准预防措施。加强手卫生管理，提高手卫生依从性。规范医疗废物分类、收集、转运与处置流程。加强重点部门（如治疗室、换药室）和重点环节（如手术、侵入性操作）的感染控制。定期进行环境学监测和耐药菌监测，发现问题及时处理，预防和控制医院感染暴发。

3.4药品与器械管理

建立规范的药品领、用、存管理制度，确保药品质量与安全。特殊药品（如麻醉药品、精神药品）的管理严格按照国家规定执行。加强对药品有效期的管理，杜绝过期药品的使用。医疗设备、器械、耗材的采购、验收、使用、维护、保养及报废应遵循相关规定，确保其性能良好和使用安全。操作人员需经过培训合格后方可上岗。

3.5信息安全与保护

严格遵守信息安全管理规定，保护患者隐私和医疗信息安全。妥善保管患者病历资料及相关信息，严禁随意泄露、篡改或用于非医疗目的。规范使用医院信息系统，遵守信息系统操作规范，防范信息系统安全事件。

3.6人员资质与培训

科室人员应具备相应的执业资格和上岗资质，严禁无证上岗或超范围执业。建立常态化的科室业务学习和技能培训制度，内容包括专业知识、操作技能、法律法规、质量安全意识等，定期组织考核，确保人人掌握。鼓励参加院内外学术交流与培训，不断提升专业素养。

四、监控、评估与持续改进

4.1日常监控与定期检查

科室质量管理小组应建立日常巡查与定期检查相结合的监控机制。通过晨会、交班会、业务学习等形式进行质量与安全提醒。定期组织对医疗文书、核心制度执行情