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2025急性胰腺炎如何诊治指南推荐意见(全文)

一、诊断标准与评估

急性胰腺炎（AP）的诊断需满足以下3项中的2项：①典型上腹痛（常向背部放射，持续20分钟，弯腰前倾可缓解）；②血清淀粉酶或脂肪酶活性≥正常值上限3倍；③影像学（CT/MRI）显示胰腺炎症改变。

临床表现：轻症患者以持续性上腹痛为主，可伴恶心、呕吐，无腹膜刺激征；重症患者可出现烦躁、皮肤湿冷、少尿等休克表现，或呼吸急促、低氧血症（PaO?60mmHg）等急性呼吸窘迫综合征（ARDS）征象，部分患者可见Grey-Turner征（侧腹壁瘀斑）或Cullen征（脐周瘀斑）。

实验室检查：

-血清脂肪酶为首选指标（敏感性、特异性均90%），发病后2-12小时升高，持续7-10天；淀粉酶升高稍早（2-12小时），但受肾功能影响（如肾衰时可假性升高）。

-炎症标志物：C反应蛋白（CRP）发病48小时后150mg/L提示胰腺坏死；降钙素原（PCT）0.5ng/mL需警惕感染性并发症。

-器官功能评估：血气分析（乳酸2mmol/L提示组织灌注不足）、血肌酐（Scr176.8μmol/L提示急性肾损伤）、胆红素（TBil34.2μmol/L提示胆道梗阻）。

影像学检查：

-超声：初筛胆道结石（敏感性60%-90%），但受肠胀气影响；

-增强CT（CE-CT）：发病48-72小时后为评估严重程度的金标准（延迟扫描可识别胰腺坏死），MCTSI评分（改良CT严重指数）≥4分提示重症；

-MRI/MRCP：适用于孕妇、碘过敏或需评估胰胆管结构（如胆胰管合流异常）。

二、严重程度分级与预警指标

采用2025年国际AP共识分级：

-轻症AP（MAP）：无器官功能衰竭（OF）及局部/全身并发症，占60%-80%；

-中度重症AP（MSAP）：存在短暂OF（持续48小时）或局部并发症（如急性液体积聚、胰腺假性囊肿），占15%-30%；

-重症AP（SAP）：持续OF（≥48小时）或合并感染性坏死，占5%-10%。

预警指标：

-临床：年龄60岁、BMI30kg/m2、SIRS（体温38℃或36℃，心率90次/分，呼吸20次/分，WBC12×10?/L或4×10?/L）持续48小时；

-实验室：入院24小时内乳酸2mmol/L、BUN7.1mmol/L（BISAP评分≥3分）；

-评分系统：APACHEII评分≥8分（预测SAP敏感性70%）、MCTSI≥4分（预测坏死敏感性85%）。

三、病因学诊断与针对性干预

首要病因排查：

-胆源性（占40%-70%）：检测肝功能（ALP、γ-GT升高提示胆道梗阻）、腹部超声（胆囊结石敏感性90%）；MRCP（胆管结石敏感性95%）用于超声阴性但临床可疑者；

-酒精性（占15%-30%）：需明确饮酒史（50g/d×5年），排除其他病因后诊断；

-高甘油三酯血症（HTG，占5%-10%）：空腹TG11.3mmol/L为明确诱因，或TG5.6mmol/L伴乳糜血症（血清浑浊）；

-其他：药物（如硫唑嘌呤、丙戊酸）、自身免疫（IgG4升高）、遗传性（PRSS1突变）等，需结合病史、血清学及基因检测。

病因干预策略：

-胆源性AP伴胆管梗阻（黄疸、胆管扩张、ALT3倍正常上限）：推荐发病72小时内急诊ERCP（优先取石+鼻胆管引流），合并急性胆管炎时需24小时内干预；无梗阻者急性期后（2-4周）行胆囊切除术（降低复发率至5%）；

-酒精性AP：严格戒酒（戒酒后复发率下降80%），补充维生素B1（100mg/d×7天，预防Wernicke脑病）；

-HTG-AP：立即予胰岛素（0.1U/kg/h静脉泵入）联合贝特类药物（非诺贝特200mg/d），TG11.3mmol/L或伴乳糜血症时行血浆置换（目标TG5.6mmol/L）；

-药物性AP：停用可疑药物（如确认需继续使用，需监测淀粉酶/脂肪酶）；自身免疫性AP予激素（泼尼松0.5-1mg/kg/d），维持3-6个月。

四、综合治疗方案

（一）初始支持治疗

-液体复苏：发病6小时内为黄金期，目标维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、乳酸2mmol/L。初始予晶体液（乳酸林格液优先）10-20ml/kg，随后根据CVP（目标8-12mmHg）或超声下下腔静脉变异度（50%）调整；SAP患者避免过度补液（24小时总液量4L），防止腹腔间隔室综合征（ACS）。

-镇痛：首选哌替啶（50-100mg肌注），避免吗啡（可能诱发Oddi括约肌痉挛）；疼痛评分（NRS）≥4分时予静脉镇痛（芬太尼2-4μg/kg/h）