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2025年CSCO小细胞肺癌诊疗指南

小细胞肺癌（SCLC）是一种高度侵袭性的神经内分泌肿瘤，占肺癌总数的10%-15%，具有早期转移率高、复发快、预后差的特点。近年来，随着分子生物学研究的深入和免疫治疗、靶向治疗的突破，SCLC的诊疗模式正在从传统化疗为主向多学科、精准化方向转变。结合国内外最新临床研究证据及中国人群特点，现对2025年SCLC诊疗规范进行系统阐述。

一、流行病学与分子特征

SCLC发病与吸烟高度相关，约95%患者有吸烟史，男性略多于女性，中位发病年龄60-70岁。近年来，非吸烟人群及女性SCLC比例略有上升，提示可能存在环境或遗传因素的影响。分子层面，SCLC以TP53（90%）和RB1（80%）双等位基因失活为特征，驱动基因变异率低（如NOTCH通路突变、MYC家族扩增），但基于转录因子表达的分子分型为精准治疗提供了新方向：

-ASCL1亚型（约40%）：高表达神经内分泌标记（Syn、CgA），依赖Notch通路抑制，对拓扑替康、PARP抑制剂敏感；

-NEUROD1亚型（约30%）：MYC扩增常见，增殖活性高，对极光激酶抑制剂、Bcl-2抑制剂（如维奈克拉）响应较好；

-POU2F3亚型（约15%）：低神经内分泌特征，高表达鳞癌相关标记（KRT5、SOX2），可能存在NTRK/RET融合，对靶向治疗敏感；

-YAP1亚型（约10%）：Hippo通路激活，与间充质表型相关，对EGFR抑制剂或抗血管生成药物可能有效。

上述分型可通过RNA测序或免疫组化（如ASCL1、NEUROD1、POU2F3、YAP1抗体）检测，指导后续治疗选择。

二、诊断与分期

（一）临床表现与筛查

SCLC起病隐匿，早期症状缺乏特异性，常见咳嗽（70%）、咯血（30%）、胸痛（25%）及体重下降（40%）。约60%-70%患者初诊时已为广泛期（ED-SCLC），易出现转移相关症状：脑转移（10%-15%初诊，终末期达40%-50%）表现为头痛、呕吐；骨转移（20%-30%）表现为骨痛或病理性骨折；肝转移（15%-20%）表现为肝功能异常或腹痛。

高危人群（吸烟≥30包年，或戒烟≤15年）建议每年低剂量螺旋CT（LDCT）筛查，若发现肺内结节（特别是实性结节8mm），需结合肿瘤标志物（NSE、ProGRP）及PET-CT评估。

（二）病理与分子诊断

1.组织学诊断：需经支气管镜、CT引导下穿刺或手术获取组织。典型形态为小细胞（直径≤3个淋巴细胞）、核质比高、核分裂象活跃（10个/10HPF）。免疫组化需检测神经内分泌标记（Syn、CgA、CD56），至少2项阳性支持SCLC诊断；同时需排除大细胞神经内分泌癌（LCNEC）、不典型类癌等，后者核分裂象（2-10个/10HPF）及坏死程度较低。

2.分子检测：所有初诊SCLC患者推荐检测：

-转录因子（ASCL1、NEUROD1、POU2F3、YAP1）：通过IHC或RNA测序明确分子亚型；

-PD-L1表达（TPS或CPS）：指导免疫治疗；

-TMB（肿瘤突变负荷）：高TMB（≥10Mut/Mb）可能提示免疫获益；

-可选检测：RB1/TP53突变状态（预测化疗敏感性）、MYC扩增（提示侵袭性）、NTRK/RET融合（仅POU2F3亚型推荐）。

（三）分期标准

采用IASLC2023年修订的TNM分期（第9版），结合临床实践分为局限期（LD-SCLC）和广泛期（ED-SCLC）：

-LD-SCLC：肿瘤局限于一侧胸腔，可被一个放射野覆盖，包括：T1-4N0-3M0（排除恶性胸腔/心包积液及对侧肺门淋巴结转移）；

-ED-SCLC：不符合LD标准，包括M1a（对侧肺/胸膜转移）、M1b（单器官寡转移）、M1c（多器官转移）及恶性胸腔/心包积液。

脑转移不影响分期，但需单独评估（如RPA分级）以指导局部治疗。

三、治疗策略

（一）局限期SCLC（LD-SCLC）

1.可手术切除的LD-SCLC（T1-2N0）：

首选肺叶切除+系统性淋巴结清扫（N1-2需纵隔淋巴结采样），术后病理确认SCLC者，推荐辅助化疗（EP方案：依托泊苷100mg/m2d1-3，顺铂75mg/m2d1，q3w×4周期），不推荐术后放疗（PORT）。若术后淋巴结阳性（N+），需同步放化疗（化疗2周期后开始胸部放疗，剂量45Gy/30fbid或60Gy/30fqd）。

2.不可手术的LD-SCLC（多数患者）：

标准方案为同步放化疗（CCRT）：

-化疗：EP/EC方案（顺铂/卡铂+依托泊苷），共4-6周期；

-放疗：胸部放疗应在化疗第1-2