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早产临床诊断与治疗指南

引言

早产，作为围产医学领域中一个亟待关注的重要课题，其对新生儿健康乃至远期生存质量均构成显著威胁。准确识别早产的早期征象并及时干预，是改善母儿结局的关键。本指南旨在结合当前最新临床证据与实践经验，为临床医师提供一套系统、规范且实用的早产诊断与治疗思路，以期优化诊疗流程，提升医疗质量。

一、早产的定义与流行病学概况

早产通常指妊娠达到28周但不足37周（以末次月经计算）而分娩者。在此孕周范围内出生的新生儿，因其各器官系统发育尚不完善，尤其是肺脏，易发生呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎、脑室内出血等多种并发症，是新生儿死亡及远期神经发育障碍的主要原因之一。近年来，尽管围产保健水平不断提高，但早产的发生率仍居高不下，其防治工作任重道远。

二、早产的临床诊断

（一）诊断标准

早产的诊断核心在于识别规律宫缩与宫颈改变之间的关联。具体而言，妊娠满28周至不足37周的孕妇，出现以下情况之一者，可诊断为早产：

1.规律宫缩：指每20分钟内出现≥4次宫缩，或每60分钟内出现≥8次宫缩，且宫缩持续时间≥30秒，伴有宫颈的进行性改变。

2.宫颈扩张与容受：初产妇宫颈口扩张≥2cm，经产妇宫颈口扩张≥1cm；或宫颈管进行性缩短，超声测量宫颈长度＜25mm，或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈管缩短。

3.胎膜早破：若伴有规律宫缩，则早产诊断明确；若未伴规律宫缩，但孕周＜37周，亦需警惕早产风险，按早产高危情况进行管理。

（二）临床表现与评估

1.病史采集：详细询问末次月经时间以准确核算孕周；了解本次妊娠过程，有无阴道流血、流液史；既往有无早产、流产史，有无宫颈手术史（如锥切术），有无子宫畸形等高危因素。

2.症状与体征：孕妇自觉下腹部紧缩感、坠胀感、腰酸背痛，或伴有少量阴道血性分泌物（见红）。体格检查时，可触及规律的子宫收缩，伴有宫口扩张或宫颈管缩短。

3.辅助检查：

*阴道窥器检查：观察有无羊水流出（可借助pH试纸或胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测协助判断），宫颈扩张情况，有无宫颈息肉或糜烂出血。

*宫颈指检：评估宫颈质地、位置、容受度及扩张程度，但需注意操作轻柔，避免刺激宫颈。

*超声检查：经阴道超声测量宫颈长度是预测早产风险及诊断早产的重要手段。宫颈长度越短，早产风险越高。一般认为，孕24-34周宫颈长度＜25mm为异常，＜15mm提示早产风险显著增加。此外，超声还可评估胎儿情况、胎盘位置及羊水量。

*胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测：孕22-34周，宫颈阴道分泌物中fFN＞50ng/ml，提示早产风险增加，尤其对于有症状的孕妇，阴性预测值较高，可用于排除短期内（1-2周内）早产风险。

（三）鉴别诊断

需与生理性宫缩（BraxtonHicks宫缩）相鉴别。生理性宫缩通常不规律、无痛感，持续时间短，不会引起宫颈改变。此外，还需与胎盘早剥、前置胎盘、尿路感染、子宫肌瘤变性等引起腹痛或阴道流血的疾病相鉴别。

三、早产的治疗与处理

早产的处理目标是：若胎儿存活、无明显宫内窘迫、无严重妊娠并发症及合并症，应设法抑制宫缩，尽可能延长孕周，为促胎肺成熟争取时间；若早产已不可避免，则应做好新生儿复苏准备，提高早产儿存活率。

（一）一般处理

1.卧床休息：对于有早产症状的孕妇，建议适当减少活动，避免剧烈运动和性生活。但长期绝对卧床可能增加血栓风险，需权衡利弊。

2.避免刺激：保持情绪稳定，避免精神紧张。必要时可给予镇静剂，但需注意对胎儿的影响。

3.营养支持：保证充足的热量和营养摄入。

4.密切监测：监测宫缩频率、强度，胎心变化，阴道流血流液情况，定期复查宫颈长度。

（二）促胎肺成熟治疗

对于孕周＜35周、预计在1周内可能早产的孕妇，应给予糖皮质激素治疗，以促进胎儿肺成熟，降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血等并发症的发生率。

常用药物为地塞米松或倍他米松。具体用法需根据孕妇情况及当地指南推荐执行，通常为多剂量疗程或单剂量疗程。给药途径为肌内注射。糖皮质激素的最佳效应在用药后24小时至7天内，因此应尽可能在早产临产前完成给药。

（三）宫缩抑制剂的应用

宫缩抑制剂主要用于延长孕周，为促胎肺成熟、宫内转运赢得时间。并非所有早产都需要使用宫缩抑制剂，应严格掌握适应症和禁忌症。

1.应用指征：凡符合早产诊断标准，孕周＜34周，胎儿存活，无继续妊娠禁忌证，且宫缩持续存在、宫颈进行性改变者，可考虑应用宫缩抑制剂。

2.常用药物：

*β?肾上腺素受体激动剂：如利托君。能抑制子宫平滑肌收缩。但可能引起母胎心率增快、心肌耗氧量增加、血糖升高等副作用，对于合并心脏病、高血压、未控制的糖尿病等患者应慎用或禁用。用药期间需密切监测心率、血压、血糖及电解质。

*硫酸镁：除了抑制宫缩外，近年