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《中国老年危重患者营养支持治疗指南(2025)》

一、营养风险评估与动态监测

老年危重患者因器官功能衰退、代谢储备下降及合并症（如糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病等），营养风险显著高于年轻患者。评估需涵盖以下维度：

1.营养风险筛查：入院24小时内采用《老年营养风险指数（GNRI）》结合《营养风险筛查2002（NRS-2002）》进行初筛。GNRI计算公式为[1.489×血清白蛋白（g/L）+41.7×（实际体重/理想体重）]，≤92分提示高营养风险；NRS-2002≥3分需启动营养支持。

2.营养状态评估：

-人体成分：通过生物电阻抗分析（BIA）测定去脂体重（FFM），FFM正常参考值80%提示肌肉减少症，需重点关注蛋白质补充。

-生化指标：前白蛋白（PA）半衰期2-3天，是反映短期营养状态的敏感指标（正常200-400mg/L，150mg/L提示严重营养不良）；转铁蛋白（TF）反映铁代谢及蛋白质储备（正常2.0-4.0g/L，1.5g/L提示负氮平衡）；C反应蛋白（CRP）10mg/L时需结合降钙素原（PCT）区分炎症与营养不良（PCT0.5ng/mL时PA、TF更具参考价值）。

3.功能评估：握力测定（男性28kg、女性18kg提示肌肉功能下降）及Barthel指数（60分提示日常生活能力严重受限），用于判断营养支持对功能恢复的潜在影响。

动态监测要求：病情稳定期每3天评估1次，病情波动（如感染加重、手术、机械通气参数调整）时每日评估，重点关注体重变化（7天内体重下降3%提示急性营养不良）、胃残留量（GRV）及排便情况（腹泻定义为24小时稀便≥3次或量≥200g）。

二、营养支持启动时机与途径选择

（一）启动时机

1.早期启动原则：血流动力学稳定（去甲肾上腺素剂量≤0.2μg/kg/min，乳酸≤2mmol/L，尿量≥0.5mL/kg/h）的患者，应在入住ICU后24-48小时内启动营养支持；休克未纠正或需要大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素0.5μg/kg/min）时，延迟至循环稳定后24小时内开始，期间给予小剂量肠内营养（EN）[10-20kcal/h]维持肠黏膜功能。

2.允许性低热量阶段：启动后前3-5天给予目标能量的60-70%（约15-20kcal/kg/d），避免过度喂养导致的高血糖、肝脂肪变性及二氧化碳产生增加（尤其对COPD患者）；7天后逐步递增至目标量。

（二）途径选择

1.肠内营养（EN）优先：

-适应症：胃肠道功能存在（肠鸣音≥1次/分钟，无麻痹性肠梗阻或严重腹泻）。

-途径选择：

-胃内喂养：经鼻胃管或胃造瘘，适用于胃动力正常（GRV250mL/4h）患者；

-空肠喂养：经鼻空肠管或空肠造瘘，适用于胃动力障碍（GRV≥250mL/4h持续2次）、误吸高风险（如意识障碍、机械通气）患者。

-制剂选择：标准整蛋白制剂（能量密度1kcal/mL）为基础；糖尿病患者选用低糖、高膳食纤维制剂（碳水化合物占比40%）；呼吸衰竭患者选用高脂、低碳水化合物制剂（脂肪占比≥40%）；肾功能不全非透析患者选用低磷、低钾、低蛋白（0.8-1.0g/kg/d）制剂，透析患者选用高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）制剂。

2.肠外营养（PN）补充：

-适应症：EN无法达到目标量60%持续3天以上，或胃肠道功能障碍（如严重肠麻痹、消化道出血）。

-组成要求：

-能量：葡萄糖占50-60%（≤4mg/kg/min），脂肪乳占30-40%（中长链脂肪乳或ω-3脂肪乳优先，避免单不饱和脂肪酸比例过高）；

-氨基酸：1.2-2.0g/kg/d（严重脓毒症、烧伤患者上限2.0g/kg/d），支链氨基酸（BCAA）占比25-35%（肝功能不全患者BCAA占比≥40%）；

-电解质：根据血钠（135-145mmol/L）、血钾（3.5-5.0mmol/L）、血磷（0.8-1.45mmol/L）调整，低磷血症（0.8mmol/L）时补充甘油磷酸钠10mmol/d；

-维生素与微量元素：常规补充水溶性维生素（B110mg/d、B64mg/d、C200mg/d）、脂溶性维生素（A3300IU/d、D200IU/d）及锌（5-10mg/d）、硒（50-100μg/d）。

三、特殊病理状态的营养支持策略

（一）脓毒症与多器官功能障碍综合征（MODS）

-能量目标：20-25kcal/kg/d（间接测热法测得REE的1.0-1.2倍），避免超过REE的1.3倍；

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