肾脏单克隆免疫球蛋白病诊断专家建议解读（2025版）PPT课件.pptxVIP

解读（2025版）具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病肾活检诊断专家建议精准诊断，守护肾脏健康

目录第一章第二章第三章概述与疾病定义肾脏病理学特征肾活检操作与标本处理规范

目录第四章第五章第六章诊断流程与标准临床管理初步建议专家建议价值与展望

概述与疾病定义1.

单克隆免疫球蛋白（MIg）或其片段直接沉积于肾脏组织（如轻链沉积病、淀粉样变性），导致肾小球、肾小管或间质结构破坏，引发蛋白尿、肾功能不全等临床表现。直接机制MIg通过激活补体、形成免疫复合物或干扰凝血功能等间接途径损伤肾脏（如冷球蛋白血症性肾炎），需通过肾活检结合血液学检查明确病因。间接机制肾脏损害可表现为增生性肾小球肾炎、管型肾病、血栓性微血管病等多种病理类型，需通过电镜和免疫荧光技术鉴别。病理多样性强调肾脏损害与B细胞或浆细胞克隆性增殖的关联，即使未达到多发性骨髓瘤等血液肿瘤诊断标准，仍需干预克隆源。克隆相关性单克隆免疫球蛋白病的肾脏损害概念

“具有肾脏意义”(MGRS)的核心标准必须有明确证据表明肾脏病变由单克隆免疫球蛋白直接或间接引起，且排除其他非克隆性肾病（如糖尿病肾病）。肾脏特异性损伤患者不符合多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症等血液系统恶性肿瘤的诊断标准，但存在克隆性浆细胞或B细胞异常。未达血液肿瘤标准需结合肾活检病理（如IgG/IgA沉积）、血清/尿M蛋白检测及游离轻链比值异常，综合判定肾脏损害与单克隆球蛋白的因果关系。临床-病理关联

分类细化新增基于MIg沉积超微结构的亚类（有序沉积如淀粉样变vs.无序沉积如轻链沉积病），并扩展间接机制疾病谱（如C3肾小球病）。多学科协作流程明确肾内科、血液科及病理科协作框架，强调克隆鉴定（骨髓活检+流式细胞术）在治疗决策中的必要性。活检技术规范推荐采用激光显微切割联合质谱技术（LMD-MS）鉴定沉积物成分，提高诊断精准度，尤其适用于疑难病例。治疗前评估新增“克隆负荷-肾脏损伤”分层模型，指导个体化治疗（如低负荷克隆可观察，高负荷需靶向化疗或自体干细胞移植）。2025版专家建议更新要点

肾脏病理学特征2.

主要病理分型概述（增生性肾小球肾炎伴单克隆Ig沉积、轻链沉积病等）增生性肾小球肾炎伴单克隆Ig沉积：表现为肾小球系膜区或毛细血管壁IgG/IgM/IgA单克隆沉积，光镜下可见系膜增生或膜增生性病变，电镜下可见电子致密物沉积，常伴补体激活（如C3沉积）。轻链沉积病（LCDD）：以κ或λ轻链（多为κ链）在肾小球基底膜、系膜区及肾小管基底膜沉积为特征，光镜下可见肾小球结节样硬化（类似糖尿病肾病），电镜下显示颗粒状无定形沉积物，免疫荧光呈单一轻链阳性。淀粉样变性（AL型）：由单克隆轻链（多为λ链）形成β折叠纤维沉积，刚果红染色阳性且苹果绿双折光，电镜下可见直径8-12nm的杂乱排列纤维，常累及肾小球、血管及间质。

光镜特征：增生性病变表现为系膜细胞/基质增生或毛细血管壁增厚；淀粉样变性可见均质粉染物质沉积；LCDD呈PAS阳性结节样硬化；冷球蛋白血症性肾炎可见“假血栓”样毛细血管内嗜酸性沉积物。特殊染色应用：刚果红染色鉴别淀粉样变性；Masson三色染色突出免疫复合物；银染色评估基底膜病变（如钉突形成）。动态演变观察：早期病变以细胞增生为主，晚期可进展为肾小球硬化或间质纤维化，需结合临床病程解读病理改变。电镜超微结构：有序沉积病变（如淀粉样纤维、免疫触须样病的微管状结构）与无序沉积（如LCDD的颗粒状沉积）是鉴别核心；晶体沉积（如结晶贮积病）可见针状或矩形包涵体。光镜、电镜下关键形态学表现

单克隆Ig成分检测免疫荧光需明确Ig类型（IgG/IgA/IgM）及轻链限制性（κ/λ比值3:1或1:2支持克隆性）；IgG亚型（如IgG1/IgG3）可能提示特定病因（如冷球蛋白血症）。补体激活标志物C3、C1q沉积提示补体激活途径（如C3肾小球病）；C4d阳性可能关联抗体介导的微血管损伤（如TMA）。辅助标记物应用CD138/Pax-5用于浆细胞克隆鉴定；TGF-β/COL4A3评估纤维化程度；溶酶体标记物（如LAMP1）辅助识别晶体沉积病变。免疫组化/免疫荧光诊断标志物

肾活检操作与标本处理规范3.

明确诊断指征：对于临床疑似MGRS的患者，当出现不明原因蛋白尿（1g/24h）、血尿伴肾功能异常或快速进展性肾损伤时，应优先考虑肾活检。尤其合并单克隆免疫球蛋白检测阳性或浆细胞增殖性疾病病史者更具活检必要性。靶向治疗前评估：在拟实施抗B细胞/浆细胞克隆靶向治疗（如硼替佐米、达雷妥尤单抗等）前必须通过肾活检明确MGRS亚型，因不同沉积类型的病理机制和治疗方案存在显著差异。典型如淀粉样变性与MIDD的治疗策略截然不同。动态监测时机：对于已确诊MGRS但治疗反应不佳或出现新发肾脏损伤表现的患者，需考虑重复肾活检以评估病理转型（如从轻链沉积病发展