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慢性病健康管理方案（最新版，高血压+糖尿病+高血脂）

第一章总则

一、政策依据与方案背景

（一）核心政策依据

1.国家战略层面：《“健康中国2030”规划纲要》《中国慢性病防治工作规划（2024-2027年）》《国家基层高血压防治管理指南（2025年版）》；

2.行业标准层面：《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》《中国成人血脂异常防治指南（2025年修订版）》《国家慢性病综合防治示范区建设管理办法（2024版）》；

3.地方实施文件：《本省基层医疗卫生机构慢性病管理服务规范（2025版）》《关于加强慢性病患者长期处方管理的通知（2024）》。

（二）方案制定背景

据国家卫生健康委2024年发布数据，我国18岁及以上人群高血压患病率达23.2%（约3.2亿人），糖尿病患病率11.9%（约1.6亿人），高血脂患病率34.7%（约4.8亿人），三大慢性病合并患病比例逐年上升（约15%患者同时患2种及以上），且并发症发生率高——高血压患者脑卒中风险是健康人群的3-5倍，糖尿病患者视网膜病变发生率达24.7%，高血脂相关冠心病死亡率年均增长2.1%。

当前基层慢性病管理存在“筛查不全面、干预不精准、随访不规范”问题：部分地区高血压规范管理率仅58%，糖尿病血糖控制达标率不足50%，高血脂患者血脂监测率低于40%。为落实“预防为主、防治结合”方针，结合本地慢性病管理现状（2024年本地高血压管理率62%、糖尿病控制率48%），制定本方案，构建“筛查-评估-干预-随访-监测”全流程管理体系。

二、工作目标（2025-2027年三年规划）

（一）核心指标目标

指标类型

2025年目标（短期）

2026年目标（中期）

2027年目标（长期）

筛查覆盖

辖区18岁以上人群高血压/糖尿病/高血脂筛查率分别达75%/70%/65%

筛查率均达80%以上

筛查率均达85%以上

规范管理

确诊患者规范管理率分别达68%/65%/60%

规范管理率均达72%以上

规范管理率均达75%以上

控制达标

血压/血糖/血脂控制率分别达55%/52%/48%

控制率均达58%以上

控制率均达62%以上

并发症监测

高危患者并发症筛查率达80%

筛查率达85%

筛查率达90%

（二）体系建设目标

1.服务体系：2025年底前实现每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院均配备“慢性病管理专科团队”（含全科医生1名、公卫医师1名、护士1名、营养师1名）；

2.信息化建设：2026年建成“区域慢性病管理平台”，实现患者档案、随访记录、检查结果跨机构（社区-综合医院）协同共享；

3.宣教覆盖：2027年实现辖区内社区、学校、企业慢性病健康宣教覆盖率100%，居民慢性病防治知识知晓率达80%以上。

三、工作原则

（一）预防为主，早筛早管

高危人群精准筛查：对有家族史、肥胖、吸烟、高盐饮食等危险因素的人群，每年开展1次免费筛查（含血压、空腹血糖、血脂四项）；

一级预防干预：对筛查发现的“高危但未确诊”人群（如血压130-139/85-89mmHg），开展生活方式干预，降低发病风险。

（二）分级管理，精准施策

风险分层：根据患者病情严重程度、并发症情况、治疗依从性，将患者分为“低危、中危、高危、极高危”四级，实施差异化管理；

分级诊疗：社区负责普通患者常规管理，综合医院负责疑难病例会诊、并发症治疗，形成“基层首诊、双向转诊”机制。

（三）综合干预，多管齐下

三维干预：整合“生活方式干预（饮食、运动）、药物干预（规范用药）、心理干预（情绪疏导）”，避免单一依赖药物；

家庭参与：将患者家属纳入管理体系，指导家属协助监督饮食、提醒用药，提升干预效果。

（四）全程服务，持续跟踪

全周期管理：覆盖“确诊前筛查-确诊后评估-治疗中干预-治疗后随访-并发症监测”全过程，无管理断点；

动态调整：每季度根据患者指标变化（如血压、血糖波动）调整管理方案，确保干预适配性。

四、适用范围

本方案适用于本市行政区域内所有基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）、二级及以上综合医院、疾病预防控制机构，以及参与慢性病管理的民政、医保、教育、体育等部门，覆盖辖区内常住居民中确诊的高血压、2型糖尿病、血脂异常患者（含合并多种慢性病患者）。

第二章组织机构与职责分工

一、市级慢性病管理领导小组

（一）组成架构

组长：市政府分管卫生健康工作副市长；

副组长：市卫生健康委主任、市医保局局长；

成员单位：市卫生健康委、市医保局、市民政局、市教育局、市体