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医保基金自查自纠报告

一、自查自纠背景与目标

医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全关乎广大参保人员的切身利益和医疗保障制度的健康可持续发展。近年来，随着医疗保障体系的不断完善和医保覆盖面的逐步扩大，医保基金的规模也日益增长。然而，一些医疗机构、参保人员等存在的违规使用医保基金行为时有发生，严重损害了医保基金的安全和社会公平正义。

为了加强医保基金管理，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，本单位积极响应国家和地方医保部门的号召，开展了全面深入的医保基金自查自纠工作。本次自查自纠的目标是通过对本单位医保基金使用情况的全面梳理和检查，发现并纠正存在的问题，建立健全医保基金管理长效机制，确保医保基金合理、合规、安全使用。

二、自查自纠工作组织与实施

1.成立自查自纠工作小组

为确保自查自纠工作的顺利开展，本单位成立了以主要领导为组长，分管领导为副组长，医保办、财务科、医务科、护理部等相关部门负责人为成员的医保基金自查自纠工作小组。工作小组明确了各成员的职责分工，制定了详细的自查自纠工作计划和时间表，确保自查自纠工作有序推进。

2.开展培训与宣传

组织全体职工参加医保政策法规和医保基金管理相关知识的培训，邀请医保部门专家进行授课，深入解读医保政策法规和医保基金监管要求。通过培训，使全体职工充分认识到医保基金安全的重要性，提高了职工的医保政策水平和合规意识。同时，利用宣传栏、内部刊物、微信群等多种形式，广泛宣传医保基金自查自纠工作的意义和要求，营造了良好的自查自纠工作氛围。

3.全面自查自纠

按照自查自纠工作计划，工作小组对本单位20XX年以来的医保基金使用情况进行了全面自查。自查内容包括医保政策执行情况、医疗服务行为规范情况、医保费用结算情况等。通过查阅病历、费用清单、财务凭证等资料，实地走访患者，与医护人员进行访谈等方式，对每一个医保结算项目进行了细致的检查和分析。

三、自查自纠发现的问题

1.医保政策执行方面

部分医护人员对医保政策理解不够准确：在日常医疗服务中，个别医护人员对医保报销范围、报销比例、诊疗项目限制等政策掌握不够准确，导致在诊疗过程中出现了一些不合理的医疗行为。例如，将一些不在医保报销范围内的药品或诊疗项目纳入医保结算，给医保基金造成了不必要的损失。

医保政策宣传不到位：对参保患者的医保政策宣传不够深入，部分患者对医保报销政策了解不足，导致在就医过程中出现误解和不满。例如，一些患者不清楚医保报销的流程和要求，在结算时发现报销金额与自己的预期不符，从而引发医患矛盾。

2.医疗服务行为规范方面

存在过度检查、过度治疗现象：部分科室为了追求经济效益，存在过度检查、过度治疗的问题。例如，在一些普通感冒患者的诊疗过程中，进行了不必要的CT检查、多项血液检查等；在一些病情较轻的患者治疗中，使用了高价药品或进行了不必要的手术治疗。这些行为不仅增加了患者的医疗费用负担，也浪费了医保基金资源。

病历书写不规范：部分病历存在书写不完整、不规范的问题，如病历中对患者的症状、体征、诊断、治疗过程等记录不详细，存在缺项、漏项等情况。病历书写不规范不仅影响了医疗质量和医疗安全，也给医保审核工作带来了困难，容易导致医保费用结算出现问题。

挂床住院现象时有发生：个别患者存在挂床住院的情况，即患者办理了住院手续，但实际上并未在医院住院治疗，而是在院外活动。这种行为违反了医保住院管理规定，骗取了医保基金的住院报销费用。

3.医保费用结算方面

医保费用申报不准确：在医保费用申报过程中，存在申报项目与实际诊疗项目不符、申报费用与实际发生费用不符等问题。例如，将一些普通门诊费用申报为住院费用，或者将低标准的诊疗项目申报为高标准的诊疗项目，从而多报销了医保费用。

医保费用审核把关不严：医保办在对医保费用进行审核时，存在审核不细致、把关不严的问题。对一些明显不符合医保政策规定的费用，未能及时发现和纠正，导致这些费用被结算支付，给医保基金造成了损失。

四、问题原因分析

1.医保政策学习和培训不足：对医保政策法规的学习和培训不够系统、深入，部分医护人员和管理人员对医保政策的理解和掌握不够准确，导致在实际工作中出现了一些违反医保政策的行为。

2.经济效益驱动：在当前医疗市场竞争激烈的情况下，部分科室为了追求经济效益，存在过度医疗的倾向。一些医护人员为了增加科室收入，在诊疗过程中过度检查、过度治疗，忽视了医保基金的合理使用。

3.内部管理机制不完善：本单位的医保基金管理内部制度不够健全，存在一些管理漏洞。例如，医保费用审核流程不够规范，审核人员的职责不够明确，导致医保费用审核把关不严；病历质量管理缺乏有效的监督和考核机制，导致病历书写不规范的问题长期存在。