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《中国实体器官移植受者巨细胞病毒感染诊疗指南》要点

实体器官移植（SOT）受者因免疫抑制治疗易发生巨细胞病毒（CMV）感染，其临床表现多样，可从无症状病毒血症进展为威胁生命的器官侵袭性疾病。本要点基于循证医学证据，结合中国临床实践，系统阐述CMV感染的风险分层、诊断、预防及治疗策略。

一、流行病学特征与风险分层

CMV是SOT受者最常见的机会性感染病原体之一，感染率与供受者血清学状态（D/R）、移植器官类型、免疫抑制方案密切相关。流行病学数据显示，D+/R-（供体CMVIgG阳性/受体阴性）受者为最高危人群，术后6个月内CMV感染率可达50%-90%；D+/R+（供受者均阳性）或D-/R+（供体阴性/受体阳性）为中危，感染率约30%-50%；D-/R-（供受者均阴性）为低危，感染率低于10%。不同器官移植中，肺移植受者因术后免疫抑制强度大（如激素、抗胸腺细胞球蛋白使用）及气道黏膜屏障破坏，CMV病发生率最高（约20%-40%），其次为小肠、肝、心移植，肾移植相对较低（约5%-15%）。免疫抑制方案中，含抗淋巴细胞制剂（如OKT3、ATG）或高剂量钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）联合吗替麦考酚酯（MMF）的方案会显著增加感染风险。

二、临床表现与分型

CMV感染按严重程度分为三类：

1.无症状CMV感染：仅检测到CMVDNA或抗原血症，无临床症状及器官损伤证据。

2.CMV综合征：病毒血症伴全身症状（发热＞38℃持续≥3天、乏力、肌痛）及至少一项实验室异常（白细胞减少/中性粒细胞减少、血小板减少、肝酶升高），无明确器官受累证据。

3.CMV病：病毒侵袭特定器官并出现功能障碍，常见类型包括：

-胃肠道CMV病：占CMV病的30%-50%，表现为腹痛、腹泻（水样便或血便）、内镜下可见黏膜溃疡（多位于结肠、回肠），组织活检可见典型“猫头鹰眼”包涵体。

-肺部CMV病：占20%-30%，多见于肺移植受者，表现为进行性呼吸困难、低氧血症、干咳，胸部CT呈磨玻璃影或实变，支气管肺泡灌洗液（BALF）CMVDNA载量＞10?copies/mL有诊断意义。

-肝脏CMV病：以肝酶升高（ALT/AST＞2倍正常上限）、结合胆红素升高为主，需与排斥反应、药物性肝损伤鉴别。

-视网膜CMV病：罕见但可致盲，表现为视力下降、视野缺损，眼底检查可见视网膜出血、渗出及棉絮斑。

三、诊断标准与实验室检测

1.病原学检测：

-定量聚合酶链反应（qPCR）：为首选检测方法，需动态监测血浆/全血CMVDNA载量（建议使用国际单位IU/mL标准化）。病毒载量升高（肾移植受者＞1000IU/mL，肺移植受者＞500IU/mL）提示进展为CMV病风险增加。

-抗原血症检测（pp65抗原）：适用于无法开展qPCR的机构，通过流式细胞术检测中性粒细胞中CMVpp65抗原，阳性细胞数＞5/50万白细胞提示活动性感染。

-血清学检测：IgM抗体阳性提示近期感染（需注意免疫抑制状态下可能延迟出现）；IgG抗体由阴转阳提示原发感染。

2.组织学诊断：怀疑CMV病时，需对受累器官进行活检（如胃肠道黏膜、肺组织），通过HE染色观察包涵体或免疫组化检测CMVpp65抗原，结合qPCR结果可确诊。

3.鉴别诊断：需与其他病毒（EBV、HHV-6）、细菌或真菌性感染，以及移植排斥反应、药物毒性（如MMF导致的血细胞减少）相鉴别。排斥反应多伴移植物功能异常（如血肌酐升高、肝功能恶化），病理可见淋巴细胞浸润；药物毒性通常在调整剂量后缓解。

四、预防策略

1.一级预防（PreemptiveProphylaxis）：

-适用人群：所有D+/R-受者，以及D+/R+、D-/R+中免疫抑制强度高（如使用ATG/IL-2受体拮抗剂诱导治疗、MMF高剂量）或存在其他高危因素（如糖尿病、高龄）的受者。

-药物选择与疗程：首选口服缬更昔洛韦（Valganciclovir），剂量为900mgbid（肾功能正常者），或静脉更昔洛韦（Ganciclovir）5mg/kgq12h（无法口服者）。疗程根据移植类型调整：肾移植受者建议3-6个月，肺/心/肝移植受者建议6-12个月，小肠移植受者需延长至12个月以上。

-肾功能不全者调整：根据估算肾小球滤过率（eGFR）调整剂量：eGFR50-69mL/min时，缬更昔洛韦减为900mgqd；eGFR30-49mL/min时，450mgqd；eGFR10-29mL/min时，450mgq48h；血液透析患者需在透析后给药450mgq72h。

2.预治疗（PreemptiveThe