2025版输尿管结石诊断治疗指南-上交版.docxVIP

2025版输尿管结石诊断治疗指南-上交版

一、诊断标准与评估

输尿管结石的诊断需结合临床表现、影像学检查及实验室检查，强调个体化评估与分期管理。

（一）临床表现

1.典型症状：突发性腰腹部绞痛（VAS评分≥6分），疼痛可向会阴部放射，伴恶心、呕吐；肉眼或镜下血尿（尿常规红细胞≥5/HP）；部分患者出现排尿刺激征（尿频、尿急）。

2.非典型表现：无明显疼痛的隐性结石（多见于输尿管下段小结石或合并肾功能不全者），可仅表现为镜下血尿或肾功能异常；合并感染时出现发热（体温38.5℃）、寒战、脓尿（尿白细胞≥10/HP）。

3.警示症状：单侧腰痛伴对侧肾区叩痛、少尿/无尿（24小时尿量400ml）、意识改变（提示感染性休克），需立即干预。

（二）影像学检查

1.首选检查：

-超声（US）：推荐为初筛及随访首选，可评估结石位置（上段/中段/下段）、肾积水程度（肾盂分离20mm为轻度，20-30mm为中度，30mm为重度）及输尿管扩张（直径6mm提示梗阻）。但受肠气干扰，中段结石检出率约60%，需结合其他检查。

-非增强计算机断层扫描（NCCT）：诊断敏感性98%、特异性99%，可精确测量结石大小（长径×短径）、密度（HU值，尿酸结石600HU，草酸钙结石1000HU）、位置（距肾盂/膀胱入口距离）及周围炎症（脂肪间隙模糊提示感染）。推荐用于US阴性但临床高度怀疑者。

2.补充检查：

-静脉尿路造影（IVU）：评估患肾功能（显影时间20分钟提示重度梗阻）及输尿管解剖异常（狭窄、憩室），适用于计划行腔内手术前的解剖评估。

-磁共振尿路成像（MRU）：孕妇或对比剂过敏者首选，可清晰显示梗阻部位及肾积水程度，但对3mm结石敏感性低。

（三）实验室检查

1.基础检查：尿常规（红细胞、白细胞、亚硝酸盐）、血常规（白细胞计数12×10?/L提示感染）、肾功能（血肌酐133μmol/L提示肾损伤）、电解质（高钙血症需排查甲状旁腺功能亢进）。

2.代谢评估：首次结石患者建议检测24小时尿（钙、草酸、尿酸、枸橼酸、尿量）；复发性结石（≥2次/年）需完善甲状旁腺激素（PTH）、血尿酸（SUA420μmol/L提示尿酸结石风险）、尿pH（持续5.5提示尿酸结石，7.0提示感染性结石）。

3.结石成分分析：所有排出或取出的结石需行红外光谱或X线衍射分析，指导后续预防（如草酸钙结石需限草酸摄入，尿酸结石需碱化尿液）。

二、治疗策略

治疗目标为解除梗阻、缓解症状、保护肾功能、预防复发，需根据结石大小、位置、成分、合并症及患者意愿制定方案。

（一）保守治疗

适应症：结石长径≤6mm、表面光滑（NCCT示边缘规则）、肾积水轻度（肾盂分离20mm）、无感染或肾功能不全、疼痛可耐受（VAS≤5分）。

1.观察期管理：

-饮水：每日尿量≥2000ml（心肾功能正常者），推荐分时段饮水（晨起、餐后、睡前各500ml）。

-活动：适度跳跃（如跳绳）促进结石下移，避免久坐。

-监测：每3-5天复查超声（观察肾积水变化），每7天复查NCCT（评估结石位置）；若疼痛加重（VAS≥7分）、发热或血肌酐升高20%，转为积极治疗。

2.辅助排石（MET）：

-α?受体阻滞剂（坦索罗辛0.4mgqd，或赛洛多辛4mgbid）：缩短排石时间（平均缩短5-7天），排石率提高至60-70%（安慰剂组40-50%），疗程≤4周（避免低血压）。

-钙通道阻滞剂（硝苯地平10mgtid）：适用于α受体阻滞剂不耐受者（如勃起功能障碍），排石率约55%。

-镇痛：首选非甾体抗炎药（双氯芬酸钠50mgtid，或吲哚美辛栓100mg纳肛），避免阿片类药物长期使用（成瘾风险）。

（二）微创治疗

适应症：结石长径6mm、保守治疗4周未排出、肾积水中度以上（肾盂分离≥20mm）、合并感染（发热、尿白细胞阳性）或肾功能不全（血肌酐177μmol/L）。

1.体外冲击波碎石（ESWL）

-推荐指征：输尿管上段结石（距肾盂5cm）、长径≤10mm、密度1000HU（草酸钙结石需≤8mm）、无输尿管狭窄。

-操作要点：定位采用X线+超声双定位，能量从8kV起始，逐步增至14-16kV，总冲击次数≤2500次/次治疗，间隔≥7天（避免肾损伤）。

-并发症处理：血尿（多为自限性）、石街形成（发生率3-5%，若石街长度3cm或合并感染，需急诊URS处理）。

2.输尿管镜碎石术（URS）

-输尿管硬镜（R-URS）：适用于中下段结石（距膀胱