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高血压soap手写病历范例

主观资料（S）

患者姓名：张三

性别：男

年龄：58岁

职业：退休工人

就诊日期：[具体日期]

现病史

患者自述于5年前无明显诱因出现头晕症状，呈间断性发作，程度时轻时重，无头痛、恶心、呕吐、视物旋转等不适。当时未予重视，未进行系统诊治。此后头晕症状时有发作，且发作频率逐渐增加。2年前，患者于单位体检时测量血压，发现血压升高，收缩压最高达160mmHg，舒张压最高达100mmHg，诊断为“高血压病”。医生建议其规律服用降压药物治疗，但患者未遵医嘱规律服药，仅在自觉头晕时偶尔服用硝苯地平片，血压控制不佳。

近1个月来，患者头晕症状加重，伴头痛，以双侧颞部及枕部为主，呈胀痛感，休息后无明显缓解。同时，患者自觉心悸、胸闷，活动耐力下降，上二层楼梯即感气喘。为进一步诊治，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

患者既往有糖尿病病史3年，一直服用二甲双胍片控制血糖，空腹血糖控制在7-8mmol/L左右，餐后2小时血糖控制在10-12mmol/L左右。否认冠心病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。

个人史

患者有吸烟史30年，平均每日吸烟20支，未戒烟；有饮酒史25年，平均每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约100-150ml。平时饮食偏咸，喜食腌制食品。缺乏体育锻炼，生活不规律，经常熬夜。

家族史

患者父亲有高血压病史，于65岁时因脑出血去世；母亲有糖尿病病史。

客观资料（O）

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/105mmHg（右上肢），168/102mmHg（左上肢）。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

-头颈部：头颅无畸形，头发花白，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-四肢及神经系统：四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，双侧Babinski征阴性。双下肢无水肿。

实验室检查

-血常规：血红蛋白135g/L，红细胞计数4.5×1012/L，白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血小板计数200×10?/L。

-尿常规：尿蛋白（+），尿糖（++），尿潜血阴性，镜检未见红细胞、白细胞。

-生化检查：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，血尿酸450μmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L。

影像学检查

-心电图：窦性心律，正常心电图。

-心脏超声：左心房内径轻度增大，室间隔及左心室后壁厚度正常，运动协调，各瓣膜形态、结构及启闭正常，心脏收缩及舒张功能正常。

-肾脏超声：双肾大小、形态正常，实质回声均匀，肾盂无分离。

-颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚，可见多发粥样硬化斑块形成，最大斑块位于右侧颈总动脉分叉处，大小约0.8cm×0.3cm。

评估（A）

诊断

1.高血压病3级（很高危）：患者血压最高达170/105mmHg，属于高血压3级。同时，患者有糖尿病病史，且存在颈动脉粥样硬化斑块，根据高血压病危险分层标准，属于很高危组。

2.2型糖尿病：患者有糖尿病病史3年，空腹血糖及糖化血红蛋白升高，符合2型糖尿病的诊断标准。

3.高脂血症：患者总胆固醇、甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，低密度脂蛋白胆固醇升高，可诊断为高脂血症。

4.高