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护理查房讲稿范文

一、病例汇报

患者王XX，男，58岁，因“持续性胸骨后压榨样疼痛3小时”于2024年3月15日10:30急诊入院。主诉：晨起6时无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴左肩背部放射痛、恶心、大汗，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后未缓解，疼痛持续加重，急诊查心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）2.1ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）52U/L（正常＜25U/L），以“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”收入CCU。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律口服“氨氯地平5mgqd”，未规律监测血压；否认糖尿病、高脂血症病史；吸烟史30年（20支/日），偶尔饮酒；家族史无特殊。

入院时生命体征：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP145/90mmHg（右上肢），SpO?93%（未吸氧）。神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率102次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

治疗经过：入院后立即给予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服负荷剂量，低分子肝素4000U皮下注射抗凝；持续鼻导管吸氧（2L/min），硝酸甘油5μg/min静脉泵入；急行冠状动脉造影+PCI术，术中见左前降支（LAD）近段100%闭塞，于病变处植入支架1枚，术后返回CCU。术后心电图示V1-V4导联ST段回落＞50%，cTnI峰值于术后12小时达8.9ng/mL，CK-MB峰值210U/L；术后24小时复查BNP450pg/mL（正常＜100pg/mL）。目前术后第3天，生命体征平稳：BP130/80mmHg，P78次/分，R18次/分，SpO?98%（鼻导管吸氧1L/min）；主诉偶有胸骨后闷胀感（VAS评分1-2分），无恶心、呼吸困难；食欲可，未解大便（术后未排便）；夜间睡眠6小时/日，情绪较前缓解。

二、护理评估

1.生理评估：

-循环系统：胸痛程度减轻（VAS评分1-2分），心率、血压平稳；PCI术后穿刺点（右桡动脉）无渗血、血肿，双侧桡动脉搏动对称；双下肢无水肿。

-呼吸系统：呼吸频率正常，SpO?维持98%，肺部听诊无啰音。

-消化系统：术后未排便（已3日），无腹胀、腹痛，肠鸣音4次/分。

-活动耐力：目前卧床休息，可自行床上翻身，坐起无头晕、心悸；NYHA心功能分级Ⅱ级（日常活动轻度受限）。

2.心理-社会评估：

-患者对疾病认知不足，担心“支架是否会脱落”“能否恢复正常生活”；术后因限制活动产生烦躁情绪（家属描述“总想下床走动”）。

-家庭支持：配偶全程陪护，文化程度初中，对疾病知识了解有限，主要依赖医护指导。

三、护理问题及目标

1.急性疼痛（胸痛）：与心肌缺血再灌注损伤、手术应激有关。目标：24小时内VAS评分≤3分，主诉疼痛缓解。

2.活动无耐力：与心肌收缩力下降、氧供需失衡有关。目标：术后3-5日可在协助下床边坐立，7日内可室内短距离行走（≤50米），活动后无胸闷、气促。

3.潜在并发症：心力衰竭/心律失常/支架内血栓形成：与心肌损伤面积大、术后抗凝治疗有关。目标：住院期间未发生严重并发症（如急性左心衰、室速、支架内血栓）。

4.焦虑：与疾病突发、担心预后有关。目标：3日内焦虑自评量表（SAS）评分＜50分，情绪平稳。

5.便秘：与卧床、活动减少、饮食改变有关。目标：24小时内排出软便，无腹胀不适。

6.知识缺乏（特定疾病）：缺乏急性心肌梗死术后康复及用药知识。目标：出院前掌握用药、饮食、活动、复诊等要点，复述准确率≥90%。

四、护理措施及实施

（一）急性疼痛护理

1.环境与体位：保持病房安静，减少探视；指导患者取半卧位（床头抬高30°），避免左侧卧位压迫心脏。

2.氧疗管理：持续鼻导管吸氧（1-2L/min），维持SpO?≥95%；每日检查鼻腔黏膜，必要时更换鼻塞位置，预防干燥不适。

3.用药护理：

-硝酸酯类：硝酸甘油静脉泵入（5-10μg/min），监测血压（收缩压≥90mmHg），观察头痛、面部潮红等副作用，告知患者“轻微头痛为药物正常反应，无需紧张”。

-抗血小板药物：观察有无牙龈出血、黑便、皮肤瘀斑，术后3日复查血常规（血小板计数≥100×10?/L）、便潜血。

-镇痛药：若VAS评分＞3分，遵医嘱给予哌替啶50mg肌内注射，注射后30分钟评估疼痛缓解情况及呼吸频率（≥12次/分）。

4.疼痛观察：每2小