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护理不良事件成因分析与改进

一、2014年7月护理不良事件汇总

护理不良事件类别

例数

比率

输液反应

6

40.0%

用药错误

3

20.0%

特殊药物外渗

2

13.3%

管路滑脱

2

13.3%

医嘱执行错误

1

6.7%

输血反应

1

6.7%

合计

15

二、15例护理不良事件分布

三、事件类型图表分析：

三、事件类型图表分析：

从上述图显示，发生例数最多的护理不良事件是输液反应；其次是用药错误、特殊药物外渗；再则是用药错误、管路滑脱

、医嘱执行错误、输血反应，与上月比较例数明显下降。

四、原因分析

大家有疑问的，可以询问和交流

可以互相讨论下，但要小声点

输液反应发生率高原因分析

降低输液反应发生率改进措施

用药错误发生率高原因分析

降低用药错误发生率的改进措施

发生护理不良事件主要原因

1、查对制度落实不到位：给病人进行治疗时只查对床号，不查对姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者换错液体。

2、门诊输液环境吵闹，患儿名字谐音，易导致查对出错。

3、低年资护士未掌握查对方法和查对技巧

发生护理不良事件主要原因

4、健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：未告知“螺内酯”一包不是一次性口服，虽然药品包装上面贴有用法用量，但是病人习惯性认为是一次一包。

5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

发生护理不良事件主要原因

6、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：在换液体时要查对腕带信息，但是护士在实际操作者落实很差，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。

7、护理部督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培训不到位，

8、护理部、科室对实习护生带教上面重视程度不够。

五、整改措施

●输液反应：

1、严把药物和输液器具质量关。操作前严格查对，检查药液瓶口有无松动、药液有无浑浊沉淀变色等，输液器、注射器有无漏气、效期等。

2、严格无菌技术操作。洗手、剧安瓿消毒、避免重复使用加药注射器等。

3、严格按输液规范执行。注意控制滴速，特别是年老体弱者。

谢谢大家！

ThankYou！