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骨关节炎中西医结合诊疗指南

骨关节炎（Osteoarthritis,OA）是一种以关节软骨退行性变、软骨下骨重塑及周围软组织炎症反应为特征的慢性进展性关节疾病，好发于膝、髋、手、脊柱等负重或活动频繁的关节。全球约有3亿OA患者，我国40岁以上人群患病率约为46.3%，65岁以上人群超过60%，是导致中老年人残疾的主要原因之一。本病病程长、易反复，单一西医或中医治疗存在局限性，中西医结合诊疗通过优势互补，可有效缓解症状、延缓疾病进展、改善功能状态，已成为当前临床重要策略。

一、病因与发病机制

（一）西医视角

OA的发生是多因素共同作用的结果。年龄是最明确的危险因素，随着增龄，软骨细胞合成与分解代谢失衡，基质降解酶（如基质金属蛋白酶）活性升高，软骨修复能力下降；肥胖通过增加关节机械负荷及脂肪因子（如瘦素、脂联素）的促炎作用加速软骨破坏；关节创伤或长期过度使用（如运动员、重体力劳动者）可直接损伤软骨表面，触发局部炎症级联反应；遗传因素（如II型胶原基因多态性）影响软骨基质成分，增加易感性；此外，雌激素水平下降（绝经后女性）、肌肉萎缩导致的关节稳定性降低也与发病相关。

病理进程表现为早期软骨表面纤维化、裂隙形成，中期软骨全层缺损，软骨下骨暴露并出现硬化、囊性变，晚期关节边缘骨赘形成，滑膜充血水肿，关节囊增厚，最终导致关节畸形与功能丧失。

（二）中医视角

本病属“骨痹”“痹证”范畴，《黄帝内经》载“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛”。中医认为其核心病机为“本虚标实”：本虚以肝肾不足为主，肝主筋、肾主骨，肝肾亏虚则筋骨失养，髓海不充；标实涉及气血瘀滞、外邪侵袭（风、寒、湿、热）。久立伤骨、久坐伤肉或跌仆闪挫可致局部气血运行不畅，“不通则痛”；外感风寒湿邪闭阻经络，或素体湿热内蕴，复感外邪化热，均可加重关节肿胀疼痛。病程日久，痰瘀互结，深入骨络，形成“骨痿”“骨蚀”。

二、临床表现与辅助检查

（一）临床表现

1.症状：主要为关节疼痛（活动后加重，休息缓解，晚期静息痛）、晨僵（一般30分钟）、活动受限（关节僵硬感，上下楼梯或蹲起困难）。部分患者伴关节交锁（游离体卡压）或关节不稳感。

2.体征：关节肿胀（积液或骨赘所致）、压痛（关节间隙或周围韧带附着点）、骨擦音（活动时软骨摩擦音）、关节畸形（膝内/外翻、手指Heberden结节），晚期可出现肌肉萎缩（股四头肌最常见）。

（二）辅助检查

1.影像学检查：X线是诊断金标准，典型表现为关节间隙变窄（非对称性）、软骨下骨硬化、囊性变、骨赘形成，按Kellgren-Lawrence分级分为0-4级（0级：正常；1级：可疑骨赘；2级：明确骨赘，间隙正常；3级：骨赘+间隙变窄；4级：严重间隙消失，骨硬化）。MRI可早期显示软骨损伤（T2加权像信号异常）、骨髓水肿、滑膜增生及半月板损伤，适用于X线阴性但症状明显者。

2.实验室检查：血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）多正常或轻度升高（与炎症活动相关），类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性（用于鉴别类风湿关节炎）。关节液检查可见淡黄色、黏稠度降低，白细胞计数2000/μL（以单核细胞为主）。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

参照2023年美国风湿病学会（ACR）膝OA诊断标准（临床+影像）：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②X线示骨赘形成；③关节液检查符合OA；④年龄≥40岁；⑤晨僵30分钟；⑥活动时有骨擦音。满足①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥可诊断。

（二）鉴别诊断

需与类风湿关节炎（对称性多关节肿痛，RF、抗CCP阳性，晨僵1小时）、痛风性关节炎（急性单关节红肿热痛，血尿酸升高，关节液见尿酸盐结晶）、强直性脊柱炎（骶髂关节及脊柱受累，HLA-B27阳性）等鉴别。

四、西医治疗

（一）非药物治疗

1.患者教育：告知疾病特点、进展规律及自我管理方法，缓解焦虑情绪。

2.体重管理：体重指数（BMI）每降低1，膝关节负荷减少4kg，建议BMI控制在18.5-24.9。

3.运动疗法：推荐低强度有氧运动（如游泳、散步）、关节周围肌肉力量训练（股四头肌等长收缩：坐位伸膝，踝部绑1-2kg沙袋，保持5秒，重复20次/组，3组/日）、平衡训练（单腿站立），避免爬山、爬楼梯等负重运动。

4.物理治疗：热疗（蜡疗、红外线）促进血液循环，冷疗（冰袋外敷10-15分钟）缓解急性肿胀，超声波（1-3MHz，0.5-1.5W/cm2）可减轻炎症、改善软骨代谢。

（二）药物治疗

1.镇痛药物：①非甾体抗炎药（NSAIDs）：首选选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂（如塞来昔布200mg/日），胃肠道风险高者加用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg/日）；②对乙酰氨基酚（≤4g/日）用于轻中度疼痛，肝肾功